PT - Tiga Darma Abadi - Alatrumahtanggalainnya.42.900.000.tgl 19 Juli 21.30.Sppbj - Ppk-Rsud - Ar.2021..

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
RSUD AHMAD RIPIN

Jln. Lintas Timur-Sengeti, Komp. Perkantoran Bukit Cinto Kenang
Telp. 0741-590056, 0741-590111 (IGD) Kode Pos: 36613
Email: rsudahmadripin20@gmail.com
Website: www.rsud.ahmadripin.com
SENGETI
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN (BASTP)

Nomor : 027/30/BASTP/TAB&REGO2/ARP/2021
Pada hari ini, Rabu Tanggal Delapan Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
bertempat di RSUD Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi, yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama : DARMAWAN
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Sersan Muslim RT. 07 Kel. Paal Merah, Kota Jambi
Selanjutnya di sebut " Penyedia Barang dan Jasa "
Nama : Hardiyan, SKM, MH
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Kompleks Perkantoran Bukit Cinto Kenang, Jln Lintas Timur - Sengeti
Selanjutnya di sebut "Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)” pada RSUD Ahmad Ripin
Kabupaten Muaro Jambi".
Paket Pekerjaan : Belanja Modal Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use)
Lokasi : RSUD Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi
Nomor SP : 30/TU-COVID/AR/2021 tanggal 19 Juli 2021
Nilai SP : Rp 42.900.000,- (Empat Puluh Dua Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
Penyedia : PT. TIGA DARMA ABADI
Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : 30/TU-COVID/AR/2021 tanggal 19 Juli 2021,
dengan jumlah/jenis barang sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Satuan Keterangan
Belanja Modal Alat Rumah Tangga Lainnya
1
(Home Use)
Tabung Oksigen 6 M3 + Regulator oksigen 11 Unit Baik,Cukup,lengkap
Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a. Baik
b. Kurang Baik
"Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) menerima dan memeriksa seluruh hasil pekerjaan yang
telah di laksanakan oleh penyedia barang dan jasa sesuai dengan ketentuan SPK dan Perpres
no 12 tahun 2021 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah.
Yang selanjutnya akan di periksa administrasi Pengadaan Barang dan Jasa oleh Tim Teknis
Pemeriksa Hasil Pekerjaan RSUD Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia

RSUD Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi PT. TIGA DARMA ABADI
Hardiyan, SKM, MH DARMAWAN
NIP. 197507171994021001 Direktur

RSUD AHMAD RIPIN
Telp. 0741-590056, 0741-590111 (IGD) Kode Pos: 36613
SENGETI
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG (BAPB)

Nomor : 027/30/BAPB/TAB&REGO2/ARP/2021
ini :
1. Nama : Hardiyan, SKM, MH
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Kompleks Perkantoran Bukit Cinto Kenang, Jln Lintas Timur
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA, yang menyerahkan barang
2. Nama : dr. Agus Subekti
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Kompleks Perkantoran Bukit Cinto Kenang, Jln Lintas Timur
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA, yang menerima barang.
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima barang tersebut dari PIHAK PERTAMA berupa :
No Nama Barang Jumlah Satuan Keterangan

Belanja Modal Alat Rumah Tangga Lainnya
1
(Home Use)
Tabung Oksigen 6 M3 + Regulator oksigen 11 Unit Baik,Cukup,lengkap
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
dr. Agus Subekti Hardiyan, SKM, MH

NIP. 197601052007011002 NIP. 197507171994021001
RSUD AHMAD RIPIN
Telp. 0741-590056, 0741-590111 (IGD) Kode Pos: 36613
SENGETI
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG (BASTB)

Nomor : 027/30/BASTB/TAB&REGO2/ARP/2021
ini :
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA, yang menerima barang.
Nama : dr. Agus Subekti

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA,. yang menyerahkan barang.
Berdasarkan :
1. Surat Pesanan
Nomor : 30/TU-COVID/AR/2021
Tanggal : 19 Juli 2021
2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (BASTP)
Nomor : 027/30/BASTP/TAB&REGO2/ARP/2021
Tanggal : 18 Agustus 2021
Dengan ini menyatakan:
1. Bahwa PIHAK KEDUA telah menyerahkan barang kepada PIHAK PERTAMA
sebagaimana PIHAK PERTAMA telah menerima penyerahan barang tersebut dari PIHAK
KEDUA.
2. Bahwa hasil pekerjaan tersebut telah diterima oleh PIHAK PERTAMA dalam keadaan
baik, cukup, lengkap dan sesuai dengan spesifikasi yang telah ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan.
3. Dengan telah ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima Barang ini, maka pelaksanaan
pekerjaan dianggap selesai 100% dan semua kewajiban PIHAK KEDUA telah
dilaksanakan sesuai dengan tugas yang diberikan dan apabila terjadi temuan kekurangan
atas pelaksanaan pekerjaan, sementara Berita Acara sudah ditandatangani oleh KEDUA
BELAH PIHAK, maka temuan kekurangan pekerjaan tersebut sepenunhnya menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
dr. Agus Subekti Hardiyan, SKM, MH

NIP. 197601052007011002 NIP. 197507171994021001
PT. TIGA DARMA ABADI

Jl. Sersan Muslim RT. 07 Kel. Paal Merah, Kota Jambi
Nomor : 53/TDA/2021 Jambi, 2021

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pembayaran 100%
Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi
Di –
Sengeti
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 30/TU-COVID/AR/2021 tanggal 19 Juli 2021 Belanja

Modal Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use), maka kami bermaksud untuk mengajukan
penarikan uang pada pekerjaan tersebut. Permohonan pembayaran LUNAS sebesar 100%
dari nilai kontrak, atau Rp. 42.900.000,- (Empat Puluh Dua Juta Sembilan Ratus Ribu
Rupiah) dan mohon ditransfer pada rekening kami.
Adapun cara pembayaran dapat dilakukan melalui :
Nama Perusahaan : PT. TIGA DARMA ABADI

Nama Bank : Bank 9 Jambi
Nomor Rekening : 3001385762
Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
DARMAWAN
Direktur
RINCIAN ANGGARAN BIAYA (RAB)
.
Kegiatan : Belanja Modal Belanja Modal Peralatan dan Mesin
Pekerjaan : Belanja Modal Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use)
Tahun : 2021
No Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

. Harga
Belanja Modal Alat Rumah

1 Tangga Lainnya (Home
Use)
Tabung Oksigen 6 M3 +
42.900.000
Regulator oksigen Unit 3.900.000
11
JUMLAH 42.900.000
NB : Harga sudah termasuk pajak
Hormat Kami
DARMAWAN
Direktur
PENAWARAN HARGA
.
Tahun : 2021
No Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

. Harga
Belanja Modal Alat Rumah

1 Tangga Lainnya (Home
Use)
Tabung Oksigen 6 M3 +
42.900.000
Regulator oksigen Unit 3.900.000
11
JUMLAH 42.900.000
NB : Harga sudah termasuk pajak
Hormat Kami
DARMAWAN
Direktur
SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DARMAWAN
Jabatan : Direktur PT. TIGA DARMA ABADI
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : Sopan Jayus

Alamat : Kota Jambi
Untuk melaksanakan proses pengajuan pencairan pekerjaan di Lingkungan RSUD Ahmad

Ripin Kabupaten Muaro Jambi, Realisasi : 100 % serta pengambilan Surat Perintah
Pencairan Dana (SP2D) di Badan Pengelola Keuangan dan aset Daerah (BPKAD) Kabupaten
Muaro Jambi.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sengeti, 2021
Pemberi Kuasa
Penerima Kuasa PT. TIGA DARMA ABADI
Sopan Jayus DARMAWAN
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan dibawah ini dalam rangka :

Lokasi : RSUD Ahmad Ripin
Unit Kerja : RSUD Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi
Dengan ini Menyatakan :
1. Tidak akan melakukan Praktek KKN

2. Akan melaporkan kepada Pihak Berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN didalam Proses Pekerjaan Pengadaan ini
3. Dalam Proses Pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaikmulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Jambi, 2021
1. Pejabat Pembuat Komitmen : Hardiyan, SKM, MH -------------
2. Penyedia Barang/Jasa
Nama Perusahaan : PT. TIGA DARMA ABADI
Nama Pimpinan : DARMAWAN
Jabatan : Direktur Utama
Materai 10.000
____________

RSUD AHMAD RIPIN
Telp. 0741-590056, 0741-590111 (IGD) Kode Pos: 36613
SENGETI
BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP)

Nomor : 900/ /BAP/RSUD.ARP/2021
Pada hari ini : .........

Kami yang bertanda tangan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Telah mengadakan pekerjaan : Belanja Modal Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use)
Yang dikerjakan oleh : PT. TIGA DARMA ABADI
Dan berpendapat sebagai : Seperti Berita Acara terlampir
Berdasarkan hal tersebut diatas dan menurut Surat Pesanan : 30/TU-COVID/AR/2021,

Tanggal 19 Juli 2021 dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor :
027/30/BASTP/TAB&REGO2/ARP/2021, Tanggal 18 Agustus 2021, maka pihak ketiga
(PT. TIGA DARMA ABADI) berhak menerima pembayaran dari APBD (DIPA SKPD)
sebesar :
Nilai Kontrak : Rp. 42.900.000,-
Kepadanya telah dibayarkan 0 kali pembayaran :

1. Pertama sebesar : Rp. –
2. Kedua sebesar : Rp. –
3. Ketiga sebesar : Rp. –
4. Dipotong Pengambilan uang muka sebesar : Rp. –
5. Yang dimintakan untuk pembayaran ini : Rp. –
6. Yang diterminjkan kepada yang bersangkutan : Rp. 42.900.000,-
Terbilang : Empat Puluh Dua Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penyedia barang dan jasa
(PPTK) PT. TIGA DARMA ABADI
Hardiyan, SKM, MH DARMAWAN

NIP. 197507171994021001 Direktur
Diketahui Oleh:
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
RSUD Ahmad Ripin Kab. Muaro Jambi
dr. Agus Subekti

NIP : 197601052007011002
RSUD AHMAD RIPIN
Telp. 0741-590056, 0741-590111 (IGD) Kode Pos: 36613
SENGETI
SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 197507171994021001
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Ahmad Ripin Kab. Muaro Jambi
Adapun untuk persyaratan proses pengajuan pencairan dana dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan : Belanja Modal Peralatan dan Mesin
2. Pekerjaan : Belanja Modal Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use)
3. Nomor SP : 30/TU-COVID/AR/2021,
Tanggal 19 Juli 2021
4. Nilai Kontrak : Rp 42.900.000.00,- (Empat Puluh Dua Juta Sembilan Ratus Ribu
Rupiah)
5. Bidang : TU
6. Pencairan saat ini : (100 %)
7. Nomor BASTP : 027/30/BASTP/TAB&REGO2/ARP/2021
Tanggal 18 Agustus 2021
Berdasarkan hasil pemeriksaan pekerjaaan di atas, dengan ini menyatakan bahwa

dokumen ini dinyatakan Lengkap, Benar dan dapat dipertanggungjawabkan, sehingga
dapat diajukan untuk proses penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) di Badan
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) Kabupaten Muaro Jambi.
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
Sengeti, 2021
Yang menyatakan,
Hardiyan, SKM, MH
NIP. 197507171994021001

RSUD AHMAD RIPIN
Telp. 0741-590056, 0741-590111 (IGD) Kode Pos: 36613
SENGETI
SURAT PERNYATAAN KPA

Nama : dr. Agus Subekti
NIP : 197601052007011002
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) RSUD Ahmad Ripin
Rupiah)
5. Bidang : TU

Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Muaro Jambi.
Untuk selanjutnya Dokumen Asli disimpan pada RSUD Ahmad Ripin dan menjadi
Tanggung Jawab Penuh Pihak Rumah Sakit yang nantinya berguna untuk menhadapi
Pemeriksaan Oleh Pihak Terkait.
Sengeti, 2021
Yang menyatakan,
KPA RSUD Ahmad Ripin
dr. Agus Subekti

NIP. 197601052007011002

RSUD AHMAD RIPIN
Telp. 0741-590056, 0741-590111 (IGD) Kode Pos: 36613
SENGETI
SURAT PERNYATAAN PPK

NIP : 197507171994021001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Ahmad Ripin Kab. Muaro Jambi
Rupiah)
5. Bidang : TU

Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) Kabupaten Muaro Jambi.
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
Sengeti, 2021
Yang menyatakan,
Hardiyan, SKM, MH
NIP. 197507171994021001

RSUD AHMAD RIPIN
Telp. 0741-590056, 0741-590111 (IGD) Kode Pos: 36613
SENGETI
Senget741 Sengeti, 2021

Nomor : 900/ /Ver/RSUD.ARP/2021
Lampiran :-
Perihal : Verifikasi Berkas Administrasi
Belanja Modal Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use)
Kepada Yth :
Pengguna Anggaran RSUD Ahmad Ripin
Kabupaten Muaro Jambi
Di –
Sengeti
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Belanja Modal Alat Rumah Tangga
Lainnya (Home Use) dan telah dilengkapi Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (BASTP)
dengan Surat Pesanan Nomor : 30/TU-COVID/AR/2021, Tanggal 19 Juli 2021.
Berkenaan dengan hal tersebut, dengan ini kami mohon kiranya dapat dilakukan Verifikasi
Berkas Administrasi Pekerjaan tersebut pada RSUD Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Diketahui Oleh :
Kuasa Pengguna Anggaran
dr. Agus Subekti
NIP. '197601052007011002

PT - Tiga Darma Abadi - Alatrumahtanggalainnya.42.900.000.tgl 19 Juli 21.30.Sppbj - Ppk-Rsud - Ar.2021..

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT - Tiga Darma Abadi - Alatrumahtanggalainnya.42.900.000.tgl 19 Juli 21.30.Sppbj - Ppk-Rsud - Ar.2021..

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

RSUD AHMAD RIPIN

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN (BASTP)

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG (BAPB)

No Nama Barang Jumlah Satuan Keterangan

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

dr. Agus Subekti Hardiyan, SKM, MH

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG (BASTB)

Nama : dr. Agus Subekti

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

dr. Agus Subekti Hardiyan, SKM, MH