PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

DINAS KESEHATAN DAERAH

Jalan Kesehatan No. 8 Bontosunggu Telp. 0419 21044 Kode Pos 92315

Jeneponto, 02 Juni 2016

Nomor : /DK-II/SET.1/UK/VI/2016
Kepada

Lampiran : - Yth. Toko ...

Perihal : Penawaran Pengadaan Barang/Jasa di-

Jeneponto

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARIFUDDIN, SKM
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Kesehatan
Kecamatan : Binamu Kabupaten Jeneponto
Alamat : Jln. Kelara, BTN Bumi Empoang Permai, Blok C1 No.2 Kel.
Empoang, Kec. Binamu
Dalam rangka mendukung pelaksanaan :
Kegiatan : Penyusunan Laporan Inventarisasi Asset
Lokasi : Dinas Kesehatan
Dengan ini kami menawarkan pengadaan barang/Jasa sebagai berikut :

Selanjutnya kami mohon agar dapat menyampaikan penawaran atas Pengadaan

Barang/jasa tersebut diatas dengan mencantumkan Nama barang/jasa,
Volume/satuan,Spesifikasi dan Harga.

Demikian untuk Maklum dan Terima kasih

PPTK,

SARIFUDDIN, SKM
NIP. 19700514 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
DINAS KESEHATAN DAERAH
Jalan Kesehatan No. 8 Bontosunggu Telp. 0419 21044 Kode Pos 92315

BERITA ACARA NEGOSIASI/KLARIFIKASI

Pekerjaan : Pembelian Alat Tulis Kantor ( ATK )

Nomor : /DK-II/SET.1/UK/VI/2016

Tanggal : 02 Juni 2016

Lampiran : -

Pada Hari ini Kamis Tanggal Dua Bulan juni Tahun Dua Ribu Enam Belas di mulai
pada Pukul Sebelas dengan mengambil tempat di Toko...., Yang bertanda tangan di
bawah ini Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Tahun Anggaran 2016 Yang di angkat
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor Enam Puluh
Sembilan Tanggal dua Belas Bulan April Tahun Dua Ribu enam belas, telah
melaksanakan Negosiasi/Klarifikasi terhadap Penawaran untuk pekerjaan tersebut
di atas yang diajukan oleh Toko ... yang di hadiri oleh PPTK dan Wakil dari Penyedia
Barang/Jasa.

Hasil Negosiasi / Klarifikasi adalah sebagai berikut :

Demikian Berita Acara ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Nama : SARIFUDDIN, SKM

Tanda Tangan :

Setuju Penyedia Barang / Jasa

Nama :
Tanda Tangan :

TOKO
...................

Jln.....

Jeneponto, 02 Juni 2016

Nomor : Kepada

Lampiran : - Yth. Pejabat Pelaksana

Teknis Keg.

Perihal : Penawaran Barang/Jasa di-

Jeneponto

Yang bertanda tangan di bawah ini :8

Nama :

Jabatan : Pimpinan atas nama Toko ........

Alamat : ............

Berdasarkan Surat Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Kesehatan Kecamatan

Binamu Kabupaten Jeneponto Nomor .. Tanggal satu Bulan Juni Tahun Dua Ribu
Enam Belas Perihal Penawaran Pegadaan Barang / Jasa, maka dengan ini kami
menawarkan barang/ Jasa Sebagai berikut :

Demikian untuk Maklum dan Terima kasih.

Penyedia Barang / Jasa

....................
 PERJANJIAN KERJA SAMA
Nomor ..../DK-II/SET.1/UK/VI/2016

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas Yang
Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SARIFUDDIN, SKM

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jln. Kelara, BTN Bumi Empoang Permai, Blok C1 No.2 Kel.
Empoang

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama :
Jabatan : Pimpinan/Pemilik Toko .
Alamat : Jalan .......

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan hasil Berita Acara Negosiasi/Klarifikasi Nomor Tanggal Dua bulan

Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas atas Pekerjaan Pembelian Alat Tulis Kantor, PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA Menyatakan Setuju/Sepakat dengan Ketentuan sebagai
berikut :
1. Lingkup Pekerjaan : Pembelian Alat Tulis Kantor (ATK)
2. Nilai Pekerjaan Rp. 3.022.000,- ( Tiga Juta Dua Puluh Dua Ribu Rupiah )
3. Hak dan Kewajiban para pihak.
a. PIHAk KESATU mempunyai hak untuk meneliti. Menerima, menolak atau
memerintahkan PIHAK KEDUA untuk menyempurnakan atau mengganti
barang/jasa yang akan diadakan oleh PIHAK KEDUA apabila tidak sesuai
spesifikasi, jumlah, atau Volume berdasarkan hasil Negosiasi/Klarifikasi
antarea PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA ;
b. PIHAK KESATU mempunyai kewajiban untuk membantu penyelesaian
pembayaran atas barang yang telah diadakan oleh PIHA KEDUA apabila
PIHAK KEDUA telah melaksanakan Kewajibannya atas pengadaan
Barang/Jasa yang telah di sepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK ;
c. PIHAK KEDUA mempunyai Kewajiban untuk mengadakan berupa barang
sesuai spesifikasi, Jumlah, pengadaan barang/jasa yang telah di sepakati
oleh KEDUA BELAH PIHAK sesuai ketentuan peraturan yang berlaku ;
d. PIHAK KEDUA mempunyai hak untuk mendapat pembayaran apabila PIHAK
KEDUA telah melaksanakan pekerjaaan sesuai spesifikasi, jumlah atau
Volume berdasasrkan hasil Negosiasi/Klarifikasi antara KEDUA BELAH PIHAK ;
4. Jangka waktu pelaksanaan selama satu hari Kalender mulai tanggal Satu Bulan
Juni Tahun Dua ribu Enam Belas sampai dengan tanggal Dua Bulan Juni Tahun
Dua Ribu Enam Belas ;
5. Sanksi : Memutuskan hubungan sebagai mitra dalam hal Pengadaan atau
pembelian barang persediaan Berupa alat tulis Kantor.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PPTK TOKO ......

SARIFUDDIN, SKM ..............

NIP. 19700514 200502 1 002