BERITA ACARA PEMBAYARAN PEKERJAAN

SKPD Dinas Peternakan Kabupaten Kotabaru Pembayaran Pekerjaan

Nomor : / BAPP-PKDPPMT / OBT /V / 2012
Pekerjaan Pengadaan Obat Ternak
Tanggal 27 Mei 2013

Pada Hari Ini, Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah Ini :
Nama : USMAN CHOIRI, S.Pt
Pekerjaan : PNS / Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Keswan dan Kesmavet
Alamat : Dinas Peternakan Kabupaten Kotabaru
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : HJ. ALPIAH

Pekerjaan : Direktur CV. AYUNDYA
Alamat : Jln. M. Alwie Tambak II No.1, Desa Semayap Kotabaru
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

1.Berdasarkan SPK (Kontrak) Nomor : 03 / SPK / PPK-OBT / DISNAK / IV / 2013, tanggal 15 April 2013
- Bahwa Surat Perjanjian tersebut telah ditanda tangani oleh kedua belah pihak
- Bahwa berdasarkan pasal 15 (lima belas) SPK (Kontrak) tersebut di atas pembayaran dilakukan setelah
pekerjaan mencapai 100%
2. Pembayaran pekerjaan ini dibayar 100% karena pekerjaan ini telah selesai 100% berdasarkan SPK
(Kontrak) seperti tersebut di atas dengan rincian sebagai berikut :
BAP s/d ini Rp 80,000,000 = Rp 80,000,000
Nilai Pembayaran Pekerjaan = Rp 80,000,000
PPN (10/110) = Rp 7,272,727
PPh Psl 22 (1,5/100) = Rp 1,090,909
= Rp 71,636,364
Anggsuran ini Rp 80,000,000
Terbilang Delapan puluh juta rupiah

Demikian Berita Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 8 (delapan) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Diajukan Oleh Kontraktor Kuasa Pengguna Anggaran

Direktur CV. AYUNDYA Bidang Keswan dan Kesmavet

HJ. ALPIAH DJOKO WALUYO, S.Pt

Direktur NIP. 19620909 198303 1 024

Mengetahui,
Kepala Dinas Peternakan
Kabupaten Kotabaru

Ir. H. M. SABRIE MADANI, MM

NIP. 19750510 198503 1 016
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 05 / BASTP-PSPTPTG / USD / IV / 2012

Pada Hari Ini, Selasa Tanggal Sepuluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Belas, telah dilaksanakan serah
terima antara bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : DJOKO WALUYO, S.Pt
2. Pekerjaan : PNS / Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Usaha dan Sumber Daya
3. Alamat : Dinas Peternakan Kabupaten Kotabaru
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

1. Nama : JOKO NUGROHO, ST

2. Pekerjaan : Direktur CV. TAMBAK DUA
3. Alamat : Jln. M. Alwie Tambak II, Desa Semayap Kotabaru
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan telah mengadakan serah terima pekerjaan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan yang telah dilaksanakan dengan baik kepada PIHAK PERTAMA
yang menerima :
Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Teknologi Peternakan Tepat Guna Tahun
Anggaran 2012
Pekerjaan : Pengadaan Mesin APPO
No. dan tgl Kontrak : 02 / SPK-USD / III / 2012, tanggal 12 Maret 2012
Pelaksana : CV. TAMBAK DUA
Alamat : Jln. M. Alwie Tambak II, Desa Semayap Kotabaru

2.
PIHAK PERTAMA menerima penyerahan pekerjaan dari PIHAK KEDUA dan menyatakan bahwa
pekerjaan tersebut telah selesai dan dilaksanakan dengan baik, benar dan sesuai dengan SPK (Kontrak)
Nomor : 02 / SPK-USD / III / 2012, tanggal 12 Maret 2012
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. TAMBAK DUA Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Usaha dan Sumber Daya

JOKO NUGROHO, ST DJOKO WALUYO, S.Pt

Direktur NIP. 19620909 198303 1 024

Mengetahui,
Kepala Dinas Peternakan
Kabupaten Kotabaru

Ir. H. M. SABRIE MADANI, MM

NIP. 19650510 198503 1 016
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
NOMOR : 04 / BAPB-PSPTPTG / USD / IV / 2012

Pada Hari Ini, Selasa Tanggal Sepuluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini telah mengadakan pemeriksaan barang/pekerjaan yang meliputi fisik dan keuangan pada :
Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Teknologi Peternakan Tepat Guna TA. 2012
Pekerjaan : Pengadaan Mesin APPO
No. Dan tgl kontrak : 02 / SPK-USD / III / 2012, tanggal 12 Maret 2012
Pelaksana : CV. TAMBAK DUA
Alamat : Jln. M. Alwie Tambak II Desa Semayap Kotabaru

Berdasarkan kontrak selaku Pejabat Penerima/Pemeriksa Barang, dengan ini telah menerima berupa
Mesin APPO pada Kegiatan Pengadaan Sarana dan Prasarana Teknologi Peternakan Tepat Guna Tahun
Anggaran 2012 Berupa :

NO JENIS DAN SPESIFIKASI KETERANGAN

1. BAHAN MESIN PENCACAH PUPUK ORGANIK

- Cara Penghancur Pemotongan
- Jenis Kerangka Besi Siku
- Jenis Pisau Pencacah Baja Karbon
- Sistem Transportasi 4 Bh Roda Besi dengan Handle Kemudi
- Jumlah Pisau 36 Pisau
- Daya Mesin Penggerak 12,6 HP / 2200 rpm
- Putaran Silinder Penghancur 1700 rpm
- Kapasitas Output 1200 - 1400 Kg / Jam
- Efisiensi Penghancur 95%

Demikian hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Terbukti barang/pekerjaan yang telah diperiksa telah sesuai dengan Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan
(Kontrak) Nomor : 02 / SPK-USD / III / 2012, tanggal 12 Maret 2012 dalam keadaan baik, lengkap serta
dapat dipergunakan secara langsung
Demikian Berita Acara Pemeriksaan/Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 10 (sepuluh) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIPERIKSA OLEH MENGETAHUI

PEJABAT PENERIMA/PEMERIKSA BARANG KONTRAKTOR PELAKSANA
DINAS PETERNAKAN KABUPATEN KOTABARU CV. TAMBAK DUA

I r. A K H A S B I L I JOKO NUGROHO, ST
NIP. 19630917 199502 1 001 Direktur
 BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Pada Hari Selasa Tanggal Sepuluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : SARWANI, S.ST

NIP : 09710106 199703 1 008
Pekerjaan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jalan Jamrud No. 04 Kotabaru
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : JOKO NUGROHO
Pekerjaan : Direktur CV. TAMBAK DUA
Alamat : Jalan M. Alwie Tambak II Desa Semayap Kotabaru
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama/Kontrak Nomor :
02/SPK-USD/III/2012 tanggal 12 Maret 2012 telah sepakat menyatakan bahwa kedua belah
PENGADAAN MESIN APPO
Menyatakan bahwa menerima hasil pekerjaan yang telah selesai dikerjakan oleh PIHAK
KEDUA,
1. berdasarkan hasilHasil
Berdasarkan pemeriksaan Peneriman
Pemeriksaan banwaHasil Pekerjaan
PIHAK Dinastelah
KEDUA Peternakan
menyelesaikan
2. pekerjaan dengan baik dan benar sesuai peraturan
Bersarkan Pasal 4 dalam Surat Perintah Kerja Presiden No. 54 Tahun 2010
tentang Tata Cara Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah
Demikian Berita Acara Peyelesaian Pekerjaan ini dibuat dan untuk dapat dipergunakan
sebagai bahan pertanggung jawaban selanjutnya.
Di setujui oleh : Dibuat oleh :
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SARWANI, S.ST JOKO NUGROHO

09710106 199703 1 008

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Usaha dan Sumber Daya
Dinas Peternakan

DJOKO WALUYO, S.Pt

NIP. 19620909 198303 1 024