BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 900/295/PHP/III.03/2015

Berdasarkan surat dari CV. LEBAK JAYA Nomor: 07/CV.LJ/PHO/X/2015 tanggal Dua
Puluh Sembilan bulan Nopember tahun Dua ribu lima belas perihal permohonan
pembayaran 100% (PHO), maka pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh bulan
Nopember Tahun Dua ribu lima belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : YEDI HERYANTO, SE

NIP : 19880204 201403 1 001
Jabatan : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

selaku panitia/pejabat yang berwenang memeriksa barang/jasa hasil pekerjaan pada

Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Pesisir Barat.

Nama : ARIEF ADE YANDRI

Jabatan : Direktur CV. LEBAK JAYA
Alamat : Jln. Plano Indah N0. 148 Mulia Timur II Kel. Pasar Krui Kec. Pesisir
Tengah Kab. Pesisir Barat

selaku penyedia barang/jasa berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa

(SPPBJ) Nomor : 900/270/PB.PP/III.13/2015 tanggal 28 Oktober 2015.

Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian secara seksama pada pekerjaan :

Nama Kegiatan : Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Aperatur

Nama Paket Pekerjaan : Pemeliharaan Rutin/ Berkala Gedung Kantor

Kode Rekening Kegiatan :

Nomor DPA : 1.20.1.20.05.01.02.22
Lokasi Pekerjaan : Krui
Nomor SPMK/tanggal : 900/280/PB-PP/III.13/2015 Tanggal 30 Oktober 2015
Nomor Addendum/tanggal : -
Biaya Pekerjaan : Rp. 186.851.000,-
Dilaksanakan oleh : CV. LEBAK JAYA
Alamat : Jln. Plano Indah N0. 148 Mulia Timur II Kel. Pasar Krui Kec.
Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat

Pekerjaan dimaksud sampai dengan tanggal ditandatanganinya berita acara ini telah
dilaksanakan sesuai dengan Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS) pekerjaan
bersangkutan. Nilai pelaksanaan pekerjaan yang telah dicapai adalah 100%
sebagaimana tertuang dalam Laporan Kemajuan Pekerjaan/Laporan Pelaksanaan
Pekerjaan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 4 (empat) untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Krui, 30 Nopember 2015

Rekanan, Yang Memeriksa,
CV. LEBAK JAYA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

ARIEF ADE YANDRI YEDI HERYANTO, SE

Direktur Nip. 19880204 201403 1 001
DAFTAR : LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 900/295/PHP/III.03/2015
Tanggal : 30 Nopember 2015

Keadaan barang/hasil Pekerjaan yang diserahkan berdasarkan ketentuan-ketentuan

yang tercantum dalam SPPBJ, SPK dan Kontrak terdapat
No JENIS BARANG PEKERJAAN
PEKERJAAN
BAIK TIDAK BAIK KET
TERLAMBAT
Hasil Pekerjaan % Hasil Pekerjaan % Hasil Pekerjaan %
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Pemeliharaan Rutin / Berkala

Baik dan
gedung kantor B 100 - - - -
Sesuai SPK

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN CV. LEBAK JAYA

YEDI HERYANTO, SE ARIEF ADE YANDRI

Nip. 19880204 201403 1 001 Direktur
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 900/296/PHP/III.03/2015

Pada hari ini Senin tanggal Dua Bulan Nopember tahun Dua ribu lima belas,kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : YEDI HERYANTO, SE

NIP : 19880204 201403 1 001
Jabatan : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset

Daerah Kabupaten Pesisir Barat Nomor : 900/240/PHP/III.03/2015 Tanggal.
. tentang Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada Dinas Pendapatan,
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Pesisir Barat Tahun 2015, telah
memeriksa dengan teliti barang/hasil pekerjaan yang diserahkan oleh:
CV. LEBAK JAYA
Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : Tanggal 29 Oktober 2015 untuk
Pekerjaan Pemeliharaan Rutin/berkala Gedung Kantor pada Dinas Pendapatan
,Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Pesisir Barat Tahun Anggaran 2015
sebagaimana daftar terlampir.

Barang/hasil Pekerjaan yang terdapat baik kami beri tanda B yang selanjutnya akan
diserahkan oleh rekanan kepada pemegang Barang Badan Perencanaan Pembangunan
Daerah Kabupaten Pesisir Barat, sedangkan yang tidak baik kami beri tanda X.

Demikian Berita acara Penerima Barang/Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 4 (empat)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Krui, 30 Nopember 2015
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan CV. LEBAK JAYA

YEDI HERYANTO, SE ARIEF ADE YANDRI

Nip. 19880204 201403 1 001 Direktur

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Drs. AZHARI,M.M
NIP. 195902012 198003 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
NOMOR : 900/297/PHP/III.03/2015

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Lima Belas,
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Drs. AZHARI,M.M : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pendapatan

,Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Pesisir Barat
TA.2015,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. ARIEF ADE YANDRI : Direktur CV. LEBAK JAYA

Jln. Plano Indah N0. 148 Mulia Timur II Kel. Pasar Krui Kec.
Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Setelah mengadakan pemeriksaan dan penelitian dengan bedasarkan Berita Acara

Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : tanggal 30 Nopember 2015 (terlampir),maka kedua
pihak sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pekerjaan yang telah selesai
dikerjakan/dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan :

a. Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor : 900/270/PB.PP/III.13/2015,

tanggal 28 Oktober 2015.
b. Surat Perintah Kerja Nomor : 900/279/PHP/III.03/2015, Tanggal 30 Oktober 2015.

Pihak Pertama menyatakan telah menerima Penyerahan Pekerjaaan dari Pihak Kedua
dan selanjutnya kedua belah pihak telah menyatakan sama-sama mengetahui keadaan
dari hasil pekerjaan dimaksud.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat rangkap 4 (empat) dengan
sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Krui, 03 Nopember 2015

Rekanan,
CV. LEBAK JAYA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ARIEF ADE YANDRI Drs. AZHARI,M.M

Direktur NIP. 195902012 198003 1 001
 SURAT PERNYATAAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Nomor : 900/303/PB.PP/III.13/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. AZHARI,M.M

Pangkat/Golongan :
NIP : 195902012 198003 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pendapatan ,Pengelola
Keuangan dan Aset Daerah Pesisir Barat TA.2015,

DALAM JABATAN SEBAGAI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dinas/Instansi : Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kab.

Pesisir Barat.
Pekerjaan : Pemeliharaan Rutin/ Berkala Gedung Kantor
Kode Rekening : 393.00.02.00007.61
Nilai DPA : 1.20.1.20.05.01.02.22
Nilai Kontrak : Rp. 186.851.000,-
Masa Kontrak : 30 ( Tiga puluh ) Hari Kalender
Lokasi Pekerjaan : Krui

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 30 Nopember 2015 dan
dengan keyakinan saya sendiri selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada pekerjaan
tersebut menyatakan bahwa pekerjaan Pemeliharaan Rutin/ Berkala Gedung Kantor
pada Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Pesisir
Barat Tahun Anggaran 2015 yang dilaksanakan oleh rekanan CV. LEBAK JAYA atas
dasar Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 900/279/PB.PP/III.13/2015Tanggal 30 Oktober
2015 sampai saat ini pekerjaan tersebut telah selesai 100%.

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunkan

sebagaimana mestinya.

Krui, 02 Desember 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Drs. AZHARI,M.M
NIP. 195902012 198003 1 001
 BERITA ACARA PEMBAYARAN/ PENARIKAN DANA (BAPPD)
Nomor : 900/304/PB.PP/III.13/2015

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Bulan Desember (03-12-2015)

1. Nama : Drs. AZHARI,M.M

Jabatan : Pejabat Pembuatan Komitmen (PPK) Dinas Pendapatan,
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kab. Pesisir Barat.
Alamat : Jl. Kusuma II/95 Krui Kode Pos 34874 telp/fax : 0728 52238
Email :dppkab@gmail.com

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ARIEF ADE YANDRI

Jabatan : Direktur CV. LEBAK JAYA
Alamat : Jln. Plano Indah N0. 148 Mulia Timur II Kel. Pasar Krui Kec.
Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. DPA Kegiatan : Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Aperatur
Nomor DPA : 1.20.1.20.05.01.02.22
Tanggal :

2. Surat Perjanjian Kerja (Kontrak)

Nomor : 900/279/PB.PP/III.13/2015 ,Tanggal : 30 Oktober 2015
Nilai Kontrak : Rp. 186.851.000,-

Sesuai dengan Pasal 22 tentang tata cara pembayaran SPK/KPBJ apabila pelaksanaan
pekerjaan telah mencapai 100% yang dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksa
Pekerjaan Nomor : (terlampir), Maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran
dengan perhitungan sebagai berikut :

1. Pembayaran Uang = 100% X Rp. 186.851.000,- = Rp. 186.851.000,-

a. Jumlah Pembayaran BAP ini : Rp. 186.851.000,-
b. Jumlah Pembayaran s.d BAP sebelumnya (y-1) : Rp. -
c. Jumlah Pembayaran s.d BAP ini : Rp. 186.851.000,-
d. Potongan-potongan
- Pengembalian Uang Muka 20% : Rp. -
- Retensi/Pemeliharaan (5%) : Rp. -
- Denda Keterlambatan Pekerjaan : Rp. -
Jumlah Potongan : Rp. -
e. Jumlah Pembayaran s.d BAP ini (c-d) : Rp. 186.851.000,-
Terbilang : Seratus delapan puluh enam juta delapan ratus lima puluh satu ribu rupiah

2. Pihak Kedua Sepakat atas jumlah pembayaran uang tersebut diatas dan dibayarkan
 kerekening,
Nomor Rekening : 393.00.02.00007.61
Bank : Bank Lampung Kantor Cabang Krui

Demikian Berita Acara Pembayaran/Penarikan Dana ini dibuat dengan sebenar-

benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. LEBAK JAYA Dinas Pendapatan, Pengelola
Keuangan dan Aset Daerah
Kab. Pesisir Barat

ARIEF ADE YANDRI Drs.AZHARI,M.M

Direktur NIP. 195902012 198003 1 001