BERITA ACARA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PROGRAM KEGIATAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN

PEKERJAAN BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT ALAT
KEDOKTERAN UMUM RSUD TAHUN ANGGARAN 2014
BERITA ACARA TIM PENERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 53 /BA-TPHP/RSUD/XII/2014

A Berita Acara ini dibuat pada hari Rabu tanggal Sepuluh bulan Desember tahun dua ribu empat belas
oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan pada Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan RSUD Tahun
Anggaran 2014 yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi Nomor : 021/SK/RSUD/II/2014
Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti serta mempelajari semua hasil pekerjaan dimaksud, maka
B Panitia Penerima Hasil Pekerjaan berkesimpulan sebagai berikut :
1. Kontraktor telah melaksanakan Pekerjaan dengan baik
2. Kontraktor dalam hal ini menyerahkan Barang dalam keadaan Baik dan Cukup dengan bobot
C 100% (Seratus Persen)
3. Jenis Barang telah memenuhi Kriteria sesuai dengan Spesifikasi Teknis dan Dokumen Kontrak.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan/Penerima ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA

PT. BERLIAN ANUGERAH MEDIKA
1. FIRDAUS , A.Md.TG : Ketua
Nip. 19760901 201102 1 001

Tanda Tangan ( )
NASRIZAL
Direktur 2. ZAHRIZAN, S. St : Sekretaris
Nip. 19860102 201102 1 001

Tanda tangan ( )

3. ANJUR LUMBAN GAOL, A. Md : Anggota

Nip. 19820822 200604 1 006

Tanda Tangan ( )

4. DELPA ORIA KATRIN, S.Farm.Apt : Anggota

Nip. 19831204 200903 2 005

Tanda Tangan ( )

5. NENENG INDRAWATI, A. Md. AK : Anggota

Nip. 19780905 200501 2 006

Tanda Tangan ( )
KEGIATAN : PENGADAAN ALAT BERITA ACARA
KESEHATAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
PEKERJAAN : BELANJA MODAL
PENGADAAN ALAT ALAT NOMOR : 49 /BA-PHP/RSUD/XII/2014
KEDOKTERAN UMUM
LOKASI : KAB. KUANTAN SINGINGI TANGGAL : 10 Desember 2014
Pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan desember tahun Dua Ribu Empat Belas yang bertanda tangan di
bawah ini :
I. Nama : Firdaus, A.Md. TG
Jabatan : Ketua Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang/Jasa Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan
Rumah Sakit RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi Tahun Anggaran 2014
berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan
Singingi Nomor : 021/SK/RSUD/II/2014
Alamat kantor : Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Kuantan Singingi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : NASRIZAL

Jabatan : Direktur PT.BERLIAN ANUGERAH MEDIKA
Berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahaan/ Anggaran dasar Nomor : 08 Tanggal 18
Januari 2010 oleh notaris ERNAWATI THAHER, SH
Alamat : Komplek Ruko Alibaba Trade Square Blok D No.11 Batam Centre Batam
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini Menyatakan :

a. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat alat Kedokteran Umum
b. Lokasi : KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
c. Depertemen/Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi
d. Dokumen Pelaksanaan : Nomor : 027/ULP-POKJA/BAEP/RSUD/X/2014/104
: Tanggal : 29 Oktober 2014

e. Kontrator Pelaksana : PT. BERLIAN ANUGERAH MEDIKA

f. Surat Perjanjian
Pelaksanaan pekerjaan
Waktu Pelaksanaan
g. Harga Borongan
: Nomor : 445/RSUD - TU/1484
: Tanggal : 4 November 2014
: 40 (Empat Puluh ) Hari Kalender
: Rp. 672.888.700,00
(Enam Ratus Tujuh Puluh Dua Juta Delapan Ratus Delapan Puluh
Delapan Ribu Tujuh Ratus rupiah )

1 Berdasarkan Hasil Pemeriksaaan Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang/Jasa, Kontraktor yang
bersangkutan telah menyelesaikan Pekerjaan dengan Baik dan Sempurna serta jumlah yang cukup,
selama 40 (Empat Puluh ) Hari Kalender. Mulai dari 4 November s/d 13 Desember 2014
2 Berdasarkan Pemeriksaan tersebut. Kontraktor Pelaksana yang bersangkutan telah, melaksanakan
Pekerjaan dengan bobot 100% (Seratus Porsen) sesuai Dengan Dokumen Pelaksanaan Pekerjaan dengan
segala perubahan dan kelengkapannya seperti dimaksud dalam Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan
(Kontrak)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas, dalam rangkap 8 (delapan )
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KETUA PANITIA
PT. BERLIAN ANUGERAH MEDIKA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

NASRIZAL FIRDAUS, A.Md. TG

Direktur NIP. 19760901 201102 1 001

DIKETAHUI OLEH
PENGGUNA ANGGARAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. DAVID OLOAN, MARS

PEMBINA NIP. 19650801 200003 1 001
KEGIATAN : PENGADAAN ALAT BERITA ACARA
KESEHATAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
PEKERJAAN : BELANJA MODAL
PENGADAAN ALAT ALAT NOMOR: 50/BA-PP/RSUD/XII/2014
KEDOKTERAN UMUM
LOKASI : KAB. KUANTAN SINGINGI TANGGAL : 10 Desember 2014
Pada hari ini Rabu Tanggal Sepuluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas yang bertanda tangan di
bawah ini :
I. Nama : Ns. WARYUZAL, S.Kep,MKM
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Tahun
Anggaran 2014
Alamat kantor : Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Kuantan Singingi
Selanjutnya Disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : NASRIZAL

Jabatan : Direktur PT.BERLIAN ANUGERAH MEDIKA
Berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahaan/ Anggaran dasar Nomor : 08 Tanggal 18
Januari 2010 oleh notaris ERNAWATI THAHER, SH
Alamat : Komplek Ruko Alibaba Trade Square Blok D No.11 Batam Centre Batam
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini Menyatakan :

a. Pekerjaan : PENGADAAN ALAT ALAT KEDOKTERAN UMUM
b. Lokasi : KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
c. Depertemen/Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi
d. Kontraktor Pelaksana : PT. BERLIAN ANUGERAH MEDIKA
e. NPWP : 03.006.951.2-215.000
g. Kode Rekening : 5.2.3.19.01
h. SPK : Nomor : 445/RSUD - TU/1484
Pelaksanaan pekerjaan : Tanggal : 4 November 2014
Waktu Pelaksanaan : 40 (Empat Puluh ) Hari Kalender
i. Harga Borongan : : Rp. 672.888.700,00
(Enam Ratus Tujuh Puluh Dua Juta Delapan Ratus Delapan Puluh
Delapan Ribu Tujuh Ratus rupiah )
1. Berdasarkan Hasil Pemeriksaaan Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang/Jasa, Kontraktor yang
bersangkutan telah menyelesaikan Pekerjaan dengan Baik dan Sempurna serta jumlah yang cukup, selama
40 (Empat Puluh ) Hari Kalender. Mulai dari 4 November 2014 s/d 13 Desember 2014
2. Berdasarkan Pemeriksaan tersebut, Kontraktor Pelaksana yang bersangkutan telah menyelasaikan Pekerjaan
dengan bobot 100% (seratus porsen) sesuai dengan Dokumen Pelaksanaan Pekerjaan dengan segala
perubahan dan kelengkapannya seperti dimaksud dalam Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (Kontrak)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas, dalam rangkap 8 (delapan )
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PT. BERLIAN ANUGERAH MEDIKA PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Matrai 6000

NASRIZAL Ns. WARYUZAL,S.Kep.MKM

Direktur NIP. 19620816 198309 1 001
DIKETAHUI OLEH
PENGGUNA ANGGARAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. DAVID OLOAN, MARS

PEMBINA. NIP. 19650801 200003 1 001
KEGIATAN : PENGADAAN ALAT BERITA ACARA
KESEHATAN SERAH TERIMA BARANG
PEKERJAAN : BELANJA MODAL
PENGADAAN ALAT ALAT NOMOR : 51/BA-STB/RSUD/XII/2014
KEDOKTERAN UMUM
LOKASI : KAB. KUANTAN SINGINGI TANGGAL : 10 Desember 2014
Pada hari ini Rabu Tanggal Sepuluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas yang bertanda tangan di
bawah ini :

I. Nama : NASRIZAL
Jabatan : Direktur PT.BERLIAN ANUGERAH MEDIKA
Berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahaan/ Anggaran dasar Nomor : 08 Tanggal 18
Januari 2010 oleh notaris ERNAWATI THAHER, SH
Alamat : Komplek Ruko Alibaba Trade Square Blok D No.11 Batam Centre Batam
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II.Nama : dr. DAVID OLOAN, MARS

Jabatan : Pengguna Anggaran RSUD Kabupaten Kuantan Singingi Berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Kuantan Singingi Nomor: KPTS. 7/I/2014
Alamat Kantor : Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Kuantan Singingi
Selanjut Disebut PIHAK PERTAMA
Kedua belah pihak berdasarkan :
1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 445/RSUD - TU/1484 Tanggal 4 November 2014
2 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 49 /BA-PHP/RSUD/XII/2014
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan Kegiatan Penerapan Sistem
dan Informasi manajemen Rumah sakit dengan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK
KEDUA seluruh hasil pekerjaan untuk :
Dengan ini Menyatakan :
a. Pekerjaan : PENGADAAN ALAT ALAT KEDOKTERAN UMUM
b. Lokasi : KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
c. Depertemen/Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi
d. Kontraktor Pelaksana : PT. BERLIAN ANUGERAH MEDIKA
e. NPWP : 03.06.951.2-215.000
f. Kode Rekening : 5.2.3.19.01
g. SPK : Nomor : 445/RSUD - TU/1484
Pelaksanaan pekerjaan : Tanggal : 4 November 2014
Waktu Pelaksanaan : 40 (Empat Puluh ) Hari Kalender
h. Harga Borongan : : Rp. 672.888.700,00
(Enam Ratus Tujuh Puluh Dua Juta Delapan Ratus Delapan Puluh
Delapan Ribu Tujuh Ratus rupiah )
PASAL 2
Penyerahan Pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 berupa : Belanja Pengadaan komputer
PASAL 3
Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima ini dilampirkan Berita Acara Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas, dalam rangkap 8 (delapan )
untuk dapat dipergunakan seperlunya
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PT. BERLIAN ANUGERAH MEDIKA

dr. DAVID OLOAN, MARS NASRIZAL

Pembina. NIP. 19650801 200003 1 001 Direktur
KEGIATAN : PENGADAAN ALAT BERITA ACARA
KESEHATAN PERSETUJUAN PEMBAYARAN
PEKERJAAN : BELANJA MODAL
PENGADAAN ALAT ALAT NOMOR : 52 /BA-PP/RSUD/XII/2014
KEDOKTERAN UMUM
LOKASI : KAB. KUANTAN SINGINGI TANGGAL : 10 Desember 2014
Pada hari ini Rabu Tanggal Sepuluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas yang bertanda tangan di
bawah ini :

I. Nama : dr. David Oloan, MARS

Jabatan : Pengguna Anggaran RSUD Kabupaten Kuantan Singingi Berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Kuantan Singingi Nomor: KPTS. 7/I/2014
Alamat Kantor : Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Kuantan Singingi
Selanjut Disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : NASRIZAL

Jabatan : Direktur PT.BERLIAN ANUGERAH MEDIKA
Berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahaan/ Anggaran dasar Nomor : 08 Tanggal 18
Januari 2010 oleh notaris ERNAWATI THAHER, SH
Alamat : Komplek Ruko Alibaba Trade Square Blok D No.11 Batam Centre Batam
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini Menyatakan :

a. Pekerjaan : PENGADAAN ALAT ALAT KEDOKTERAN UMUM
b. Lokasi : KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
c. Depertemen/Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi
d. Kontraktor Pelaksana : PT. BERLIAN ANUGERAH MEDIKA
e. NPWP : 03.06.951.2-215.000
f. Kode Rekening : 5.2.3.19.01
g. SPK : Nomor : 445/RSUD - TU/1484
Pelaksanaan pekerjaan : Tanggal : 4 November 2014
Waktu Pelaksanaan : 40 (Empat Puluh ) Hari Kalender
h. Harga Borongan : : Rp. 672.888.700,00
(Enam Ratus Tujuh Puluh Dua Juta Delapan Ratus Delapan Puluh
Delapan Ribu Tujuh Ratus rupiah )
Berdasarkan Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 49 /BA-PHP/RSUD/XII/2014 tanggal 10
Desember 2014. Kontraktor yang bersangkutan telah menyelesaikan Pekerjaan dengan Baik Sempurna serta
Cukup, dengan bobot 100% (Seratus Persen)

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : 51/BA-STB/RSUD/XII/2014 tanggal 10 Desember
2014, maka kepada PT. BERLIAN ANUGERAH MEDIKA akan dilakukan pembayaran sebagai berikut:

Pembayaran ini PIHAK KEDUA berhak dibayarkan sebesar : Rp. 672.888.700,00

Terbilang : Enam Ratus Tujuh Puluh Dua Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas, dalam rangkap 8 (delapan )
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PT. BERLIAN ANUGERAH MEDIKA

Matrai 6000

dr. DAVID OLOAN, MARS NASRIZAL

Pembina NIP. 19650801 200003 1 001 Direktur