PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
Jalan A. Yani
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN ( PHO )
Nomor : 027/971-BA/Perl

Pada hari ini, Senin Tanggal Enam Belas bulan November tahun Dua ribu dua puluh, kami yang bertandatangan di bawah
ini :
I. Nama : dr. I GUSTI BAGUS PUTRA PERTAMA, MM
Nip : 19710608 200604 1 006
Jabatan : Pengguna Anggaran / PPK / Kepala Dinas kesehatan Kab. Karangasem

Menjalankan jabatan tersebut dan dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten
Karangasem yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : DHANIA CAHYANI

Jabatan : Direktur
Alamat : Perum BCI Block 3 no 8, RT 02 RW 12. Kelurahan Lebak Jaya, Kec. Karangpawitan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. RED JAYA UTAMA yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan :

Nama Pekerjaan
A.     : Belanja Modal Peralatan Dan Mesin-Pengadaan Alat Laboratorium Lainnya
Peningkatan Kualitas Air Dan Lingkungan - Instalasi Pengolah Limbah (Dak Yandas)

No. Surat Perjanjian/Tgl : 027/114/SPK/DISKES/2020 tanggal 20 Juli 2020

No. Addendum : 027/134/SPK/DISKES/2020 tanggal 3 September 2020
Nilai Surat Perjanjian : Rp 1,649,999,998.90
Sumber Dana : DAK Pelayanan Dasar Tahun 2020

B. Telah diadakan pemeriksaan dan penerimaan hasil pekerjaan tersebut di atas yang dituangkan dalam :
a. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor 027/970-BA/Perl dan tanggal 12 Noveber 2020

Menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat mengadakan Serah Terima Pekerjaan yang telah selesai
dikerjakan/dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA dan selanjutnya kedua belah
pihak telah menyatakan bersama-sama mengetahui keadaan dari hasil pekerjaan dimaksud.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Amlapura, tanggal tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengguna Anggaran / PPK CV. RED JAYA UTAMA
Dinas Kesehatan. Kab. Karangasem

dr. I GUSTI BAGUS PUTRA PERTAMA, MM DHANIA CAHYANI