PT.

KARUNIA INDAMED MANDIRI

Jl. Sinar Asih 1 No. 80 Kebantenan Jatiasih Bekasi

Nomor : 057/SPPB/KIM/X/17 Denpasar, 11 Oktober 2017

Perihal : Mohon Pemeriksaan Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPT. RSUD Bali Mandara
Dinas Kesehatan Provinsi Bali

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (SPK) Nomor :

027/4798/UPT.RSBM.DISKES/2017 tanggal 22 Agustus 2017 yaitu Pekerjaan Belanja
Modal Pengadaan Almari berupa Lemari Penyimpanan Obat High Alert pada Kegiatan
Pengadaan Alat-alat Rumah Sakit, Dinas Kesehatan Provinsi Bali yang sudah kami
selesaikan, maka bersama ini mohon dilakukan pemeriksaan atas pekerjaan yang
dimaksud.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kebijakan Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
PT. Karunia Indamed Mandiri

IYAS SURYANA
Direktur
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD BALI MANDARA
Jl. By Pas Ngurah Rai No.548 Sanur Denpasar 80227
Email : rsud.balimandara@gmail.com

Denpasar, 12 Oktober 2017

Nomor : 027/6599/UPT.RSBM.DISKES/2017 Kepada

Lampiran :- Yth,Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Dinas Kesehatan Provinsi Bali
Barang/Jasa di-
Denpasar

Sehubungan Surat dari PT. Karunia Indamed Mandiri Nomor: 057/SPPB/KIM/X/17

perihal seperti pokok surat diatas, bersama ini kami mohon untuk dapat dilakukan
pemeriksaan barang berupa Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Almari berupa
Lemari Penyimpanan Obat High Alert pada kegiatan Pengadaan Alat-alat Rumah Sakit,
pada :

Hari/Tanggal : Kamis, 19 Oktober 2017

Jam : 09.00 Wita
Tempat : UPT.RSUD Bali Mandara

Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plt. DIREKTUR UPT.RSUD BALI MANDARA

PROVINSI BALI
Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Barang

dr. GEDE BAGUS DARMAYASA, M.REPRO

Pembina Tk.I
NIP. 19610726 198803 1 004
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD BALI MANDARA
Jl. By Pas Ngurah Rai No.548 Sanur Denpasar 80227
Email : rsud.balimandara@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 027/6612/UPT.RSBM.DISKES/2017

Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan Belas bulan Oktober tahun dua ribu
tujuh belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. I Nyoman Kenyem Subagia.SKM.M.Kes Jabatan Ketua

( Staf Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit ).

2. Ni Wayan Sutiari,SH Jabatan Anggota

( Staf Sekretariat Dinas Kesehatan Provinsi Bali ).

3. Dewa Putu Gede Sutawana Jabatan Anggota

(Staf Sekretariat Dinas Kesehatan Provinsi Bali)

4. I Made Wisnu Joniada, S.Farm.Apt Jabatan Anggota Tidak

Tetap/Unsur Teknis.
(Staf Seksi Farmasi dan Rekam Medis UPT. RSUD Bali Mandara)

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali

Nomor : 188/5588/UMUM.KEPEG.DISKES, tentang perubahan atas keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Provinsi Bali Nomor 188/2119/UMUM/KEPEG DISKES tentang
pemebentukan dan susunan keanggotaan panitia penerima hasil pekerjaan pada Dinas
Kesehatan Provinsi Bali Tahun Anggaran 2017 selaku panitia penerima hasil pekerjaan
telah Memerikasa dan Menerima Hasil Pekerjaan berupa Pekerjaan Belanja Modal
Pengadaan Almari berupa Lemari Penyimpanan Obat High Alert pada Kegiatan
Pengadaan Alat-alat Rumah Sakit Yang dilaksanakan oleh : PT. Karunia Indamed
Mandiri
Surat Perjanjian Kerja (SPK)
Nomor : 027/4798/UPT.RSBM.DISKES/2017 (PIHAK PERTAMA)
Tanggal : 22 Agustus 2017
Dengan kesimpulan sebagai berikut :
Terapat baik sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (SPK).
Barang/ Pekerjaan yang terdapat baik kami beri tanda V yang selanjutnya akan
diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa kepada Penyimpan Barang UPT. RSUD Bali
Mandara sedangkan yang tidak baik kami beri tanda (tidak ada).

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh)
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Denpasar, 19 Oktober 2017
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Penyedia Barang/Jasa I Nyoman Kenyem Subagia.SKM.M.Kes . ...............

PT.Karunia Indamed Mandiri
Ni Wayan Sutiari,SH ...............

Dewa Putu Gede Sutawana ……….....

I Made Wisnu Joniada, S.Farm.Apt .…………

IYAS SURYANA
Direktur
 Lampiran : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Almari berupa Lemari Penyimpanan Obat
High Alert
Kegiatan : Pengadaan Alat-alat Rumah Sakit

N Kode Harga Satuan Ongkos Total Harga

Jenis Barang Satuan Jumlah Keterangan
o Rekening (Rp.) Kirim (Rp.) (Rp.)
1 Lemari
Penyimpanan Obat
High Alert
5.2.3.11.002 Unit 5 10.890.000,00 10.000.000,00 64.450.000,00
(INDAMED
Medicine Cabinet 1
Door S14 SS)
TOTAL Rp. 64.450.000,00
Terbilang : (Enam Puluh Empat Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Denpasar, 19 Oktober 2017

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Penyedia Barang/Jasa I Nyoman Kenyem Subagia.SKM.M.Kes . ...............

PT.Karunia Indamed Mandiri
Ni Wayan Sutiari,SH ...............

Dewa Putu Gede Sutawana ……….....

I Made Wisnu Joniada, S.Farm.Apt .…………

IYAS SURYANA
Direktur
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD BALI MANDARA
Jl. By Pas Ngurah Rai No.548 Sanur Denpasar 80227
Email : rsud.balimandara@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/PEKERJAAN

Nomor : 027/6613/UPT.RSBM.DISKES/2017

Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan Belas bulan Oktober tahun dua ribu tujuh
belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Iyas Suryana

Jabatan : Direktur PT.Karunia Indamed Mandiri
Alamat : Jl. Sinar Asih 1 No. 80 Kebantenan Jatiasih Bekasi
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : dr. Gede Bagus Darmayasa, M.Repro

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPT. RSUD Bali Mandara
Alamat : Jln. By Pass Ngurah Rai No. 548, Sanur, Denpasar
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan
barang/pekerjaan berupa Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Almari berupa Lemari
Penyimpanan Obat High Alert pada Kegiatan Pengadaan Alat-alat Rumah Sakit, sesuai
dengan Surat Perjanjian Kerja (SPK) Nomor : 027/4798/UPT.RSBM.DISKES/2017
tanggal 22 Agustus 2017 sesuai dengan kehendak dan ketentuan/persyaratan yang
telah ditentukan.

Pasal 2
PIHAK KEDUA menyatakan menerima Pekerjaan tersebut dalam keadaan baik.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang/Pekerjaan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kuasa Pengguna Anggaran, PT. Karunia Indamed Mandiri
UPT. RSUD Bali Mandara

dr. Gede Bagus Darmayasa, M.Repro IYAS SURYANA

Pembina Tk.I Direktur
NIP. 19610726 198803 1 004

Mengetahui
Pengurus Barang Pembantu

Sukaryono
Penata Muda Tk.I
NIP. 196211002 198803 1 009
 Lampiran : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Almari berupa Lemari Penyimpanan Obat
High Alert
Kegiatan : Pengadaan Alat-alat Rumah Sakit

N Kode Harga Satuan Ongkos Total Harga

Jenis Barang Satuan Jumlah Keterangan
o Rekening (Rp.) Kirim (Rp.) (Rp.)
1 Lemari
Penyimpanan Obat
High Alert
5.2.3.11.002 Unit 5 10.890.000,00 10.000.000,00 64.450.000,00
(INDAMED
Medicine Cabinet 1
Door S14 SS)
TOTAL Rp. 64.450.000,00
Terbilang : (Enam Puluh Empat Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kuasa Pengguna Anggaran, PT. Karunia Indamed Mandiri
UPT. RSUD Bali Mandara

dr. Gede Bagus Darmayasa, M.Repro IYAS SURYANA

Pembina Tk.I Direktur
NIP. 19610726 198803 1 004

Mengetahui
Pengurus Barang Pembantu

Sukaryono
Penata Muda Tk.I
NIP. 196211002 198803 1 009
 PT. KARUNIA INDAMED MANDIRI
Jl. Sinar Asih 1 No. 80 Kebantenan Jatiasih Bekasi

Nomor : 058/SPB/KIM/X/17 Denpasar, 20 Oktober 2017

Perihal : Mohon Pembayaran Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPT. RSUD Bali Mandara
Dinas Kesehatan Provinsi Bali

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (SPK) Nomor :

027/4798/UPT.RSBM.DISKES/2017 tanggal 22 Agustus 2017 yaitu Pekerjaan Belanja
Modal Pengadaan Almari berupa Lemari Penyimpanan Obat High Alert pada Kegiatan
Pengadaan Alat-alat Rumah Sakit, Dinas Kesehatan Provinsi Bali yang sudah kami
selesaikan, maka bersama ini mohon pembayaran atas pekerjaan yang dimaksud
Rp. 64.450.000,00 (Enam Puluh Empat Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kebijakan Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
PT. Karunia Indamed Mandiri

IYAS SURYANA
Direktur
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS KESEHATAN
Jl. Melati No. 20 Denpasar. Telp. 222412
Fax 234922,Kode Pos 80233
Email : diskes@bali.go.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 027/6614/UPT.RSBM.DISKES/2017

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh bulan Oktober tahun dua ribu tujuh belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. . Nama : dr. Gede Bagus Darmayasa, M.Repro

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPT. RSUD Bali Mandara
Alamat : Jln. By Pass Ngurah Rai No. 548, Sanur, Denpasar
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Iyas Suryana

Jabatan : Direktur PT.Karunia Indamed Mandiri
Alamat : Jln. By Pass Ngurah Rai No. 548, Sanur, Denpasar
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Nomor :
918/002/DPA/2017, Tanggal 3 Januari 2017
2. Surat Perjanjian Kerja (SPK) Nomor : 027/4798/UPT.RSBM.DISKES/2017
tanggal 22 Agustus 2017.

Sepakat mengadakan pembayaran pekerjaan pengadaan Pekerjaan Belanja Modal

Pengadaan Almari berupa Lemari Penyimpanan Obat High Alert pada Kegiatan
Pengadaan Alat-Alat Rumah Sakit dengan kode kegiatan 1.02.1.02.01.06.26.18,
dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran sebesar Rp. 64.450.000,00 (Enam
Puluh Empat Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) sesuai dengan Surat
Perjanjian Kerja (SPK) Nomor : 027/4798/UPT.RSBM.Diskes/2017 tanggal 22 Agustus
2017 melalui PT. Karunia Indamed Mandiri

Pasal 2
Pembayaran dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Dinas
kesehatan Provinsi Bali, Nomor, 918/002/DPA/2017 Tanggal 3 April 2017 dengan kode
rekening 5.2.3.11.002 dengan perincian terlampir.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Kuasa Pengguna Anggaran, PT. Karunia Indamed Mandiri
UPT. RSUD Bali Mandara

dr. Gede Bagus Darmayasa, M.Repro IYAS SURYANA

Pembina Tk.I Direktur
NIP. 19610726 198803 1 004
 Lampiran : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Almari berupa Lemari Penyimpanan Obat
High Alert
Kegiatan : Pengadaan Alat-alat Rumah Sakit

N Kode Harga Satuan Ongkos Total Harga

Jenis Barang Satuan Jumlah Keterangan
o Rekening (Rp.) Kirim (Rp.) (Rp.)
1 Lemari
Penyimpanan Obat
High Alert
5.2.3.11.002 Unit 5 10.890.000,00 10.000.000,00 64.450.000,00
(INDAMED
Medicine Cabinet 1
Door S14 SS)
TOTAL Rp. 64.450.000,00
Terbilang : (Enam Puluh Empat Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kuasa Pengguna Anggaran, PT. Karunia Indamed Mandiri
UPT. RSUD Bali Mandara

dr. Gede Bagus Darmayasa, M.Repro IYAS SURYANA

Pembina Tk.I Direktur
NIP. 19610726 198803 1 004
Tanggal : Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.06.26.18
Kapos No.: Kode Rekening : 5.2.3.11.002
Tahun Anggaran: 2017

KWITANSI

Sudah Terima dari : Bendahara Umum Daerah Pemerintah Provinsi Bali

Banyaknya : Enam Puluh Empat Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Almari
Berupa Lemari Penyimpanan Obat High Alert
pada Kegiatan Pengadaan Alat-alat Rumah Sakit, UPT. RSUD
Bali Mandara sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (SPK)
Nomor : 027/4798/UPT.RSBM.DISKES/2017
tanggal 22 Agustus 2017

Terbilang : Rp. 64.450.000,00

Terbilang Rp. 64.450.000,00 Denpasar, 20 Oktober 2017

Yang menerima,
PT. Karunia Indamed Mandiri

IYAS SURYANA
Direktur
 Mengetahui Dibayar lunas
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pada Tanggal :
Pengadaan Alat-Alat Rumah Sakit Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Provinsi Bali

dr. Luh Gede Dewi Idayanti I Komang Pasek Sudiarsa,S.Kom

Pembina Penata Muda
NIP. 19780215 200604 2 006 NIP. 19850116 201503 1 004

Mengetahui/Mengesahkan
Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang
Pada UPT.RSUD Bali Mandara

dr. Gede Bagus Darmayasa,M.Repro

Pembina Tk I
NIP. 19610726 198803 1 004