Surat Keluar (AutoRecovered)

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten Saruni pandeglang
Email : pkmmajasari@gmail.com, telp, (0253) 205401
Nomor : 800/ 58 /PKM-MJS/III/2018 Pandeglang,11 April 2018

Lampiran : Kepada
Perihal : Pelaksanaan imunisasi Difteri Yth Bapak Kepala/ Ibu Sekolah
...................................................
Di
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan Kampanye Imunisasi Difteri tahap 2 (dua),

kami akan memberikan Imunisasi Kepada anak usia 1 Tahun sampai dengan ≤ 19
Tahun. Imunisasi berfungsi untuk mencegah penyakit difteri. Imunisasi difteri ini
wajib dan tidak memandang setatus imunisasi sebelumnya. Maka dari itu kami
meminta kerjasamanya dengan pihak lintas sector terkait.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
haturkan terimakasi
Mengetahui Penanggung jawab Puskesmas Majasari

Camat Majasari
Dra. Hj. Neneng Nuraeni, M.pd Hj. Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos

Nip. 19661019 199203 2 004 Nip 19650718 198603 2 016
Tembusan
1.Dinas Kesehatan
2.UPT Dinas Pendidikan
3.Kecamatan Majasari
4.Danramil
5.Polsek
6.Kelurahan sekecamatan Majasari
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ 153 /PKM-MJS/III/2018 Pandeglang,12 September 2018

Lampiran : Kepada
Perihal : POPM Kecacingan Tahap 2 Yth Bapak Kepala/ Ibu Sekolah
...................................................
Di
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pemberian obat pencegahan

massal (POPM) Kecacingan pada anak sekolah usia 1 sampai dengan 12 tahun,
maka dari itu kami meminta kerjasamanya dari semua pihak untuk mensukseskan
acara tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atasa perhatian dan kerjasamanya kami
haurkan terimakasih.
Penanggung Jawab Puskesmas Majasari
Hj. Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos

Nip 19650718 198603 2 016
Tembusan
1.Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor. 800/ 101 /PKM-MJS/V/2018
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Kamis Tanggal 24 Bulan Mei Tahun
2018
Nama : Sumiyati
Alamat : Kap.Pakuhaji Landeh Kel.Pagerbatu Kec.Majasari-Pandeglang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Mimin
Alamat : Kap.Pakuhaji Landeh Kel.Pagerbatu Kec.Majasari-Pandeglang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :
No. Nama Barang Jumlah

1 Bok Bayi 1 Set
Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memlihara / merawat dengan
baik serta dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang Menyerahkan: Yang Menerima
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
(…………………………..) (………………………….)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 005/124 /PKM-MJS/VII/2018 Pandeglang,05 juli 2018

Lampiran : Kepada
Perihal : Surat Pengantar Yth Bapak Kepala BPJS
Cabang Pandeglang
Di
Tempat
Sehubungan dengan adanya penambahan tenaga medis dokter dilingkungan
kerja puskesmas majasari,dengan ini kami melampirkan berkas surat ijin peraktek
(SIP) dokter,atas nama :
Nama : dr. Primalia Rosyidah H
Sebagai bahan untuk melengkapi administrasi MOU Puskesmas dengan
BPJS.
Demikian surat pengantar ini kami buat untuk di pergunakan sebagai manan
mestinya,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Kepala Puskesmas Majasari

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 005/ 117 /PKM-MJS/VI/2018 Pandeglang, 26 Juni 2018

Lampiran : Kepada
Perihal : Surat Undangan Yth Ibu Paraji Dan Kokolot
Di
Tempat
Sehubungan dengan adanya kegiatan , Uji Coba Instrumrn Riset Intervensi Kesehatan,
Pemberdayaan Paraji Dan Kokolot Sebagai Agent Of Change dalam upaya meningkatkan
persalinan di Fasilitas pelayanan Kesehatan, Kami bermaksud mengundang paraji dan kokolot
yang di laksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 27 Juni 2018
Waktu : 08.00 s/d Selesai
Tempat : Aula Puskesmas Majasari
Demikian surat ini kami sampaikan. Atasa perhatian dan kerjasamanya kami haurkan
terimakasih

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/145/PKM-MJS/VIII/2018 Pandeglang, 23 Agustus 2018

Lampiran : Kepada
Perihal : Pelaksanaan Imunisasi Campak Yth Bapak Kepala/ Ibu Sekolah
...................................................
Di
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan kampanye imunisasi Campak yang akan

dilaksanakan pada bulan Agustus, kami bermaksud akan memberikan imunisasi
kepada Siswa dan Siswi Kelas 1 disekolah dasar (SD). Imunisasi berfungsi untuk
mencegah penyakit campak. Imunisasi ini sifatnya wajib dan tidak memandang
status imunisasi sebelumnya.
haturkan terimakasih . Adapun jadwal terlampir.

Nip 19650718 198603 2 016
Tembusan
1.Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT TUGAS
Nomor :800/146 /PKM-MJS/VIII/2018
Kepala Puskesmasa Majsari dengan ini menugaskan kepada :
1 Feni Pundamirawati 15 Devit Tanfidiah

2 Ida Farida 16 Vina Susaningtyas
3 Yati Khomsiati 17 Tutun Sundayatun
4 Nining Suharni 18 Maya Trisnawati
5 Hj.Lelah Partiah 19 Ida Warlinda
6 Aam Nursiamah 20 Yanti Dwi Rahmaeati
7 Lela Nurlela 21 Barkah
8 Yeni Siti Rohmah 22 Yuri Kurniawati
9 LismawatI Angaraeni 23 Siti Saudah
10 Siti Saodah 24 Fitri
11 Rido 25 Neneng
12 Yani Rospitasari 26 Neneng Fatma
13 Atik Prasetyani 27
14 Susu Fitriyawati 28
Maksud Tugas :Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Campak Kelas, 1 SD

Tanggal : 27 s/d 31 Agustus 2018
Tempat : Sekolah Dsar (SD)/MI di Wilayah Kerja Puskesmas Majasari
Demikian Surat Tugas ini dibuat agar di laksanakan dengan semestinya.
Kepala Puskesmas amajasari

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/169 /PKM-MJS/X/2018 Pandeglang, 03 Oktober 2018

Lampiran : Kepada
Perihal : Pelaksanaan imunisasi Difteri Yth Bapak Kepala/ Ibu Sekolah
...................................................
Di
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan Kampanye Imunisasi Difteri tahap 3 (tiga),

kami akan memberikan Imunisasi Kepada anak usia 1 Tahun sampai dengan ≤ 19
Tahun. Imunisasi berfungsi untuk mencegah penyakit difteri. Imunisasi difteri ini
wajib dan tidak memandang setatus imunisasi sebelumnya. Maka dari itu kami
meminta kerjasamanya dengan pihak lintas sector terkait.
haturkan terimakasi
Mengetahui Kepala Puskesmas Majasari

Camat Majasari
Dra. Hj. Neneng Nuraeni, M.pd Hj. Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos

Nip. 19661019 199203 2 004 Nip 19650718 198603 2 016
Tembusan
1.Kecamatan Majsarai
3.Kelurahan sekecamatan Majasari
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT TUGAS
Nomor :800/170 /PKM-MJS/X/2018
1 Feni Pundamirawati 15 Devit Tanfidiah

2 Ida Farida 16 Vina Susaningtyas
3 Yati Khomsiati 17 Tutun Sundayatun
4 Nining Suharni 18 Maya Trisnawati
5 Hj.Lelah Partiah 19 Ida Warlinda
6 Neneng Fatma 20 Yanti Dwi Rahmaeati
7 Lela Nurlela 21 Barkah
8 Yeni Siti Rohmah 22 Yuri Kurniawati
9 LismawatI Angaraeni 23 Siti Saudah
10 Siti Saodah 24 Fitri
11 Rido 25 Neneng
12 Yani Rospitasari 26 Farhan
13 Susi Fitriyawati 27 Nurbaeti
14 Atik Prasetyani 28 Rini
29 Ratnawati
Maksud Tugas :Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Difteri Tahap 3

Tanggal : 15 Oktober s/d 02 Nopember 2018
Tempat : Tempat dan Jadwal Terlampir

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Email : pkmmajasari@gmail.com, telp, (0253
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :800/179.1 /PKM-MJS/X/2018
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pandeglang No.800/ 2083 /X/2018

Perihal Permohonan Narasumber.
Kepada : Nama : dr. Della Ariyani

NIP : 19820907 201001 2 016
Pangkat : Penata Tk 1/IIId
Jabatan : Dokter
Untuk 1. Narasumber Bimbingan Teknis Kader Keswa Tahun 2018 Se-Kabupaten

Pandeglang
2. Tanggal : 15 Oktober 2018
3.Tempat : Aula Dinas Kesehatan Pandeglang
Dikeluarkan di : Majasari
Pada Tanggal : 14 Oktober 2018
Hj. Euis Jubaedah.S.ST.S.Sos

NIP. 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Nomor :800/179.1 /PKM-MJS/X/2018
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pandeglang No.800/2083 /Dinas/X/2018


Nip : 19820907 201001 2 016
Jabatan : Dokter

Pandeglang
3. Tempat : Aula Puskesmas Panimbang

NIP. 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Nomor :800/180.1 /PKM-MJS/X/2018
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pandeglang No.800/ 2083 /Dinas/X/2018

Kepada : Nama : dr Della Ariyani

NIP : 19820907 201001 2 016
Jabatan : Dokter

Pandeglang
3. Tempat : Aula Puskesmas Carita

Nip. 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Nomor :800/56/PKM-MJS/X/2018
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pandeglang No.800/ 447 /Dinas/P2P/II/2020

Perihal Undangan Peserta Pelatihan Teknis Program Keswa di FKTP Th 2020
Kepada : Nama : Barkah Zaenudin

NIP :-
Pangkat : TKS
Jabatan : Perawat
Untuk 1. Pelatihan Teknis Program Keswa di FKTP Th 2020

2. Tanggal : 24 s/d 25 Februari 2020
3. Tempat : Hotel Mutiara Carita
Pada Tanggal : 23 Februari 2020

NIP. 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Nomor :800/085 /PKM-MJS/III/2018
Dasar :Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pandeglang No.440/ 419 /Dinas-P2P/III/2019

Perihal Pembekalan Kader Deteksi Dini FR-PTM Tahun 2019
Kepada 1. Nama : Titin

Jabatan : Kader Posbindu PTM Puskesmas Majasari
2. Nama : Piyah
3. Nama : Umu
4. Nama : Sri
Untuk 1. Pembekalan Kader Deteksi Dini FR-PTM Tahun 2019

2. Tanggal : 18 Maret 2019
3. Tempat : Aula Dinas Kesehatan Pandeglang
Pada Tanggal : 15 Maret 2019

NIP. 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/237/PKM-MJS/XI/2018 Pandeglang,23 November 2018

Lampiran :- Kepada Yth.
Perihal : Pmberitahuan Pelatihan Program Bapak /Ibu Kepala Sekolah
Anemia Rematri Tingkat Kabupaten SMPN 2 Majasari
Pandeglang Di
Tempat
Menindak lanjuti surat No.44/229/Dinkes/XI/2018 Dalam rangka Pelatihan

Program Anemia Rematri Tingkat Kabupaten Pandeglang, untuk itu kami dari
Puskesmas Majasari mohon bantuanya kepada Kepala Sekolah SMPN 2 Majasari
untuk menugaskan 1 (satu) Orang Guru (UKS/Olahraga) atas nama Ibu Kokom.
Adapun pertemuan rematri yang akan di laksanakan pada :
Hari : Senin s/d Kamis
Tangal : 26 s/d 29 November 2018
Chek in : 08 s/d Selesai
Tempat : Hotel Horison Altama Kabupaten Pandeglang
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan. Atasa perhatian dan
kerjasamanya kami haturkan terimakasih.
Dikeluarkan di: Majasari

Pada Tanggal : 23 November 2018
a.n Kasubag Tata Usaha
Aan Susanti,SKM
NIP. 19740212 199803 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT KETERANGAN
NO:800/ /PKM-MJS/XI/2018
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Hj.Euis Jubaedah.S.ST.S.Sos

Jabatan : Kepala Puskesmas Majasari
Alamat : Jl.Stadion badak Saruni Kuranten – Pandeglang
Dengan ini menerangkan bahwa nama nama bidan tersebut belum pernah
mengikuti diklat japung .
Adapun nama nama yang belum pernah mengikuti diklat japung sebagai
berikut :
NO NAMA SETATUS PEGAWAI UNIT KERJA

1 Feni Fundamirawati PNS PKM Majasari
2 Devit Tanfidiah PNS PKM Majasari
3 Tutun Sundayatun PNS PKM Majasari
Majasari, 27 November 2018

Hj.Euis Jubaedah.S.ST.S.Sos
NIP. 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/248 /PKM-MJS/XII/2018 Pandeglang, 4 Desember 2018

Lampiran : Kepada
Perihal : Rekomendasi Pinjaman Bank BJB Yth Bapak Direktur Bank BJB
Di
Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Majasari Kecamatan

Majasari dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Feni Fundamirawati,S.Tr.Keb
NIP : 19850123 2009902 2 003
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Bidan
Alamat : UPT Puskesmas majasari
Dengan ini menerangkan bahwaa nama tersebut diatas akan meminjam uang
pada Bank BJB, walaupun gajinya di potong saya yakin tidak akan mengganggu
semangat kerja.
Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk
tiketahui dan dipergunaakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui:
HJ,Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos
NIP. 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT KETERANGAN
No.800/ /PKM-MJS/ /2020
Yang Bertandatangan Di bawah Ini Menerangkan Bahwa:
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Benar Putra/Putri dari Bapak/Ibu
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menerangkan bahwa benar datang berobat pada tangal .

…………….,demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-
benarnya ,untuk di keteahui dan diperguanakan sebagai mana mestinya.
Pemeriksa
NIP.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT TUGAS
Nomor :800/ /PKM-MJS/XII/2021

Nama : Hj.Euis Jubaedah.S.ST.S.Sos
NIP : 19650718 198603 2 016
Dengan ini menugaskan kepada :
1 Susi Fitriyawati Perawat

2 Barkah Zaenudin Perawat
3 Eka Daelami Pelaksana
Maksud Tugas : Melaksanakan Kegiatan P3K Pencaksilat

Tanggal : 15 Desember 2021
Tempat : Gedung Graha Pancasila ( GP )

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ 148 /PKM-MJS/V/2019 Pandeglang,13 Mei 2019

Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan Kebutuhan Bahan Yth Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Habis Pakai Kabupaten Pandeglang
Di
Tempat
Berdasarkan surat pemberitahuan dari dinas kesehatan kabupaten pandeglang

Nomor : 440/686/Dinkes-P2P/IV/2019 perihal alokasi Bahan Habis Pakai. Maka
dengan ini kami mengajukan permohonan kebutuhan bahan habis pakai tersebut
sebagai upaya mendukung program pencegahan dan pengendalian penyakit
menular.
Adapun bahan habis pakai yang kami ajukan sebagai berikut:
NO Nama Barang Habis Paki Jumlah

1 MASKER 1870+ BOX 2
2 MASKER 1860 S PCS 40
3 POT DAHAK STERIL PCS 600
4 HANDSCOON 10
5
Demikian surat permohonan ini dibuat,atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terimakasi.

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ /PKM-MJS/VI/2018 Pandeglang,17 Juni 2019

Lampiran : Kepada
Perihal : Surat Pengantar Yth Bapak Kepala BPJS
Cabang Pandeglang
Di
Tempat
Sehubungan dengan adanya penambahan tenaga medis dokter dilingkungan
kerja puskesmas majasari,dengan ini kami melampirkan berkas surat ijin praktek
(SIP) dokter,atas nama :
Nama : drg. Gita Pamela
Sebagai bahan untuk melengkapi administrasi MOU Puskesmas dengan
BPJS.
Demikian surat pengantar ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana
mestinya,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ 18 /PKM-MJS/I/2020 Pandeglang,20 Januari 2020

Lampiran : Kepada
Perihal : Pemeriksaan berkala,UKGSD Yth Bapak/Ibu Kepala Sekolah
dan IS Sekolah …………………………………
Di
Tempat
Dengan Hormat.
Menindaklanjuti hasil penjaringan tahun ajaran 2019/2020,maka dengan ini

kami akan mengadakan pemeriksaan berkala,kegiatan meliputi :
1. Penyuluhan kesehatan Gigi dan Mulut ,Kesehatan Reproduksi
2. Sikat Gigi masal
3. Infeksi Sanatasi Sekolah (IS)
Dengan sasaran siswa/siswi kelas 1 dan 6 .Semua siswa/siswi kelas 1 dan 6
membawa sikat Gigi ,pasta Gigi dan gelas kumur.(jadwal terlampir)
Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
Hj.Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos
NIP. 19650718 198603 2 016
Tembusan:
1.Camat Majasari
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ 138 /PKM-MJS/VI/2020 Pandeglang,18 Juni 2020

Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Foging Kepala Dinas Kesehatan
Cp.P2P Dinas Kesehatann Kabupaten
Pandeglang
DI
Tempat
Sehubungan dengan terjadinya kasus Demam Berdaranh Dengue (DBD) diwilayah kerja
Puskesmas Majsari dengan data sebagai berikut :
NO NAMA USIA/Th ALAMAT
1 Eti 35 th
2 Eha 55 th
3 Kp. Beunying rt/rw 01/01 kel. Cilaja
4
5
Maka dengan ini ,kami mohon bantuan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang
untuk dilakukan Foging Focus,untuk mencegah wabah demam berdarah meluas kedaerah lain.
Dimana sebelumnya kami telah melakukan kegiatan preventif yaituh penyuluhan
pemberantasan penyakit ( PSN ) dan larvaciding,serta melakukan penyelidikan epidimilogi (hasil
PE terlampir)
Demikian permohonan ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan teraimakasih.
NIP. 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ 41 /PKM-MJS/II/2020 Pandeglang,12 Februari 2020

Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan Bahan Habis Yth Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Pakai Program TB Kabupaten Pandeglang
Di
Tempat
Dalam upaya mendukung Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Menular Program TBC (Tuberkulosis), maka dengan ini kami mengajukan
permohonan kebutuhan barang habis pakai untu pemeriksaan mikrokopis TB.
Adapun bahan habis pakai yang kami ajukan sebagai berikut:
NO Nama Barang Habis Paki Jumlah

1 Regen Ziehi Neelsen 15 kit
2 Pot Dahak 600 pcs
3 Masker Hijau 50 box
Brang habis pakai ini akan kami pergunakan sebagaimana mestinyauntuk

capaian program.

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ /PKM-MJS/VI/2021 Pandeglang,21 Juni 2021

Lampiran : Kepada
Perihal : Surat Permohonana Pengajuan Yth Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kartu Vaksi Covid 19 Kabupaten Pandeglang
Di
Tempat
Sehubungan dengan tidak adanya stok kartu vaksin Covid 19 dengan ini kami
mengajukan permohonan kartu Vaksin COVID 19 sebagai berikut :
NO Nama Jumlah
1 Kartu Vaksi Covid 19 1000 buah


Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 800/ /PKM-MJS/V/2020
Yang bertandatangan di bawah ini ,dokter menerangkan bahwa :
Nama : Merry
Usia : 33 Th
Alamat : Kp. Samaboa Rt 02/12
Hasil Pemeriksaan Lab : Rapid Test NON Reaktif
Pada saat ini tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon di pergunakan sebagai
mana mestinya.
Pandeglang, 11 Mei 2020

Dokter Pemeriksa
Dr.Della Ariyani
Nip.19820907 201001 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID-TES

Nomor: 800/ 95 /PKM-MJS/IV/2020
Yang betandatangan di bawah ini menerangkan bahwa, pada Hari Selasa

Tanggal Empat Belas Bulan April Tahun Duaribu Duapuluh Jam Sebelas nol nol
Sampai Dengan Jam Duabelas nol nol Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di
Pesantren Assuhaeliyah Rt Kosong Satu Rw Kosong Tiga Majasa barat Kecamatan
Majasari Kabupaten Pandeglang telah dilakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : Amin MD Nurul

Jenis Kelamin : Laki Laki
Tangal Lahir : 09 September 1955
Kewarganegaraan : Banglades
No Pasport : BNO630025
Masa berlaku : 08 Maret 2022
Hasil Tes : Reaktif
Demikian surat keterangan ini dibuat,untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Pandeglang,15 April 2020
Dokter Pemeriksa
Dr.Primalia Rosyidah H
Nip.19831221 2014052 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI


Nama : Muhamad Abdul
Tangal Lahir : 15 Juli 1957
No Pasport : EE0723818
Masa berlaku : 20 Agustus 2024
Hasil Tes : Reaktif
mestinya.
Dokter Pemeriksa
Nip.19831221 2014052 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Yang betandatangan di bawah ini menerangkan bahwa, pada Hari Selasa Tanggal Empat
Belas Bulan April Tahun Duaribu Duapuluh Jam Sebelas nol nol Sampai Dengan Jam Duabelas
nol nol Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Pesantren Assuhaeliyah Rt Kosong Satu Rw
Kosong Tiga Majasa barat Kecamatan Majasari Kabupaten Pandeglang telah dilakukan
pemeriksaan terhadap :
Nama : Islam MD Annowarul
Tangal Lahir : 31 Januari 1953
No Pasport : BX0708515
Masa berlaku : 31 Oktober 2023
Hasil Tes : NON Reaktif
Demikian surat keterangan ini dibuat,untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Dokter Pemeriksa
Nip.19831221 2014052 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Yang betandatangan di bawah ini menerangkan bahwa, pada Hari Selasa Tanggal Empat
Belas Bulan April Tahun Duaribu Duapuluh Jam Sebelas nol nol Sampai Dengan Jam Duabelas
nol nol Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Pesantren Assuhaeliyah Rt Kosong Satu Rw
Kosong Tiga Majasa barat Kecamatan Majasari Kabupaten Pandeglang telah dilakukan
pemeriksaan terhadap :
Nama : Akter Mohammad Jahaggir

Tangal Lahir : 18 April 1963
No Pasport : BW0696952
Masa berlaku : 01 Juli 2023
Demikian surat keterangan ini dibuat,untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Dokter Pemeriksa
Nip.19831221 2014052 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Nomor: 800/91 /PKM-MJS/IV/2020

Nama : Khalil F Ebaraheem
Tangal Lahir : 01 Mei 1954
No Pasport : BR0541307
Masa berlaku : 20 Januari 2023
mestinya.
Dokter Pemeriksa
Nip.19831221 2014052 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT RUJUKAN
Nomor: 800/ /PKM-MJS/IV/2020
Yth,Dokter Tim Covid 19

Di. RS Wisma Atlet
Jakarta
Mohon bantuan perawatan dan penanganan lebih lanjut kepada penderita berikut :
Nama : Amin MD Nurul

Umur : 65 Th
Tangal Lahir : 09 September 1955
No Pasport : BNO630025
Masa berlaku : 08 Maret 2022
Anamnesa :
Keluhan : YBS WNA yang sedang melakukan perjalanan rohani ke
pandeglang,dan sudah sekitar 3 hari berada di daerah majasari
pandeglang,saat ini tidak ada keluhan sakit apapun.
Pemeriksaan Fisik : Composmentis,TTV dalam batas NORMAL
Pemeriksaan Lab : Rapid Test REAKTIF
Diagnosa Sementara : SUSP COVID 19
Terapi/Obat yang telah di berikan :-
Atas perhatianya kami sampaikan terimakasih

Hormat kami
Nip.19831221 2014052 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT RUJUKAN

Di. RS Wisma Atlet
Jakarta
Nama : Muhamad Abdul

Umur : 63Th
Tangal Lahir : 15 Juli 1957
No Pasport : EE0723818
Masa berlaku : 20 Agustus 2024
Anamnesa :
pandeglang, dan sudah sekitar 3 hari berada di daerah majasari
pandeglang, saat ini tidak ada keluhan sakit apapun.
Pemeriksaan Lab : Rapid Test REAKTIF
Diagnosa Sementara : SUSP COVID 19

Hormat kami
Nip.19831221 2014052 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT RUJUKAN

Di. RS Wisma Atlet
Jakarta
Nama : Islam MD Annowarul

Usia : 67 Th
Tangal Lahir : 31 Januari 1953
No Pasport : BX0708515
Masa berlaku : 31 Oktober 2023
Anamnesa :
Pemeriksaan Lab : Rapid Test NON Reaktif
Diagnosa Sementara : OTG (Kontak Dengan Pasien Rapid Test REAKTIF)
Hormat kami
Nip.19831221 2014052
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT RUJUKAN

Di. RS Wisma Atlet
Jakarta
Nama : Akter Mohammad Jahaggir

Usia : 57 Th
Tangal Lahir : 18 April 1963
No Pasport : BW0696952
Masa berlaku : 01 Juli 2023
Anamnesa :
pandeglang,saat ini tidak ada keluhan sakit apapun.

Hormat kami
Nip.19831221 2014052 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT RUJUKAN

Di. RS Wisma Atlet
Jakarta
Nama : Khalil F Ebaraheem

Usia : 66 Th
Tangal Lahir : 01 Mei 1954
No Pasport : BR0541307
Masa berlaku : 20 Januari 2023
Anamnesa :

Hormat kami
Nip.19831221 2014052 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ 107 /PKM-MJS/V/2020 Pandeglang 4 Mei 2020

Lampiran : Kepada
Perihal : Surat keterangan Yth Bapak Camat Majasari
( Ketua Tim Gugus tugas Percepatan kecamatan)
Di
Tempat
Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test ke 1 (satu) yang dilakukan oleh petugas
majasari bahwa dengan ini Menerangkan hasil pemeriksaan rapid test ke I (satu) kepada santri
sebanyak 19 orang pada tanggal 18 April 2020 di pesantren As-Suhaeliyah kelurahan Sukaratu
kecamatan majasari dengan hasil Rapid test Negatif (-) .
Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ /PKM-MJS/V/2020 Pandeglang 06 Mei 2020

Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan Alat Rapid Test Yth Kepala Gudang Farmasi
Kabupaten Pandeglang
Di
Tempat
Sehubungan akan dilaksanakanya pemeriksaan Rapid Test tahap ke 2 (dua) pada 19 santri
pesantren As-Suhaeliyah kelurahan Sukaratu kecamatan majasari dan tenaga kesehatan yang
melakukan pemeriksaan Epidemiologi (PE) serta petugas yang melakukan pemeriksaan Rapid
Test kepada 19 santri tersebut.
Dengan ini kami mengajukan permohonan permintaan alat Rapid Test sebagai berikut ;
N Nama Barang Satuan Jumlah

O
1 Rapid Test Pcs 40
Demikian lah surat permohonan ini di buat untuk diketahui, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Majasari Pengelola Obat Puskesmas Majasari
Hj. Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos Nurlela.S.Farm

Nip 19650718 198603 2 016 NIP.19841011 200902 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ /PKM-MJS/V/2020 Pandeglang 13 Mei 2020

Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan Alat Rapid Test Yth Kepala Gudang Farmasi
Di
Tempat
Sehubungan akan dilaksanakanya pemeriksaan Rapid Test bagi tenaga kesehatan di UPT
Puskesmas Majasari.
Dengan ini kami mengajukan permohonan permintaan alat Rapid Test sebagai berikut ;
N Nama Barang Satuan Jumlah
O
1 Rapid Test Pcs 20
Demikian lah surat permohonan ini di buat untuk diketahui, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Majasari Pengelola Obat Puskesmas Majasari
Hj. Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos Nurlela.S.Farm

Nip 19650718 198603 2 016 NIP.19841011 200902 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 800/ /PKM-MJS/ /2020
Yang bertandatangan di bawah ini ,dokter menerangkan bahwa :
Nama :
Usia :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan Rapid Tes :
Telah dilaksanakan pemeriksaan ………………………….dengan hasil

………………….pemeriksaan dilakukan di ……………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon di pergunakan sebagai
mana mestinya.
Pandeglang, 20
Dokter Pemeriksa
Nip.19831221 2014052 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT KETERANGAN AKTIF KERJA

NO ; 800/ /PLM-MJS/VII/2020
Nama : Hj. Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos

Jabatan/Gol : Penata Tk 1/IIIb
Nip : 19650718 198603 2 016
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : JL.Stadion Badak Saruni Kuranten Pandeglang
Menerangkan Bahwa :
Nama : SONHAJI
Nip :-
Jabatan : Staf Administrasi
Alamat : Kp Cibitung Hilir Rt 001/001 Des,Cibitung Kec.Munjul
Dengan ini menyatakan bahwa benar sodari SONHAJI adalah staf tetap dipuskesmas memang
masi menjadi Staf Aktif sejak 05 januari 2009 sampai dengan saat ini.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.
Pandeglang,24 Juli 2020

Kepla Puskesmas majasari

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT KETERANGAN RINCIAN GAJI
Nama : Feni Fundamirawati.STr.Keb

Nip : 19850123 200902 2 003
Jabatan : Bendahara Keuangan
Alamat : JL.Stadion Badak Saruni Kuranten Pandeglang
Menerangkan Bahwa :
Nama : SONHAJI
Nip :-
Jabatan : Staf Administrasi
Alamat : Kp Cibitung Hilir Rt 001/001 Des,Cibitung Kec.Munjul
Berdasarkan data bulan Juni 2020 mempunyai penghasilan gaji dengan rincian sebagai berikut
1. Gaji Pokok : Rp. 800.000
2. Jasa Pelayanan JKN : Rp. 500.000
Rp. 1.300.000
Pandeglang,24 Juli 2020

Mengetahui Bendahara Keuangan
Feni Fundamirawati.STr.Keb
Nip. 19850123 200902 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/135/PKM-MJS/IX/2020 Pandeglang, 03 November 2020

Lampiran : Kepada
Perihal : Pelaksanaan BIAS Campak MR Yth Bapak Kepala/ Ibu Sekolah
................................................
...
Di
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Campak MR yang akan dilaksanakan pada bulan November, kami bermaksud akan
memberikan imunisasi kepada Siswa dan Siswi Kelas 1 disekolah dasar (SD/MI) di
wilayah Kecamatan Majasari, Imunisasi berfungsi untuk mencegah penyakit
campak. Imunisasi ini sifatnya wajib dan tidak memandang status imunisasi
sebelumnya.
haturkan terimakasih . Adapun jadwal terlampir.

Nip 19650718 198603 2 016
Tembusan
1. Kecamatan Majasari
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT TUGAS
Nomor :800/ 136/PKM-MJS/IX/2018
1 Feni Pundamirawati 15 Maya Trisnawati

2 Ida Farida 16 Yanti Dwi Rahmaeati
3 Yati Khomsiati 17 Barkah Zaenudin
4 Hj.Lelah Partiah 18 Siti Saudah
5 Lela Nurlela 19 Nur Fitria Apriliani
6 Yeni Siti Rohmah 20 Neneng Fatma
7 LismawatI Angaraeni 21 Ruli Mahmuri
8 Siti Saodah 22 Farhan
9 Rini Setyanu 23 Ratnawati
10 Atik Prasetyani
11 Susu Fitriyawati
12 Devit Tanfidiah
13 Vina Susaningtyas
14 Tutun Sundayatun
Maksud Tugas :Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Campak MR Kelas, 1 SD

Tanggal : 04 s/d 13 November 2020
Kepala Puskesmas majasari

Nip 19650718 198603 2 016
LAPORAN KEGIATAN HASIL IMUNISASI BIAS CAMPAK MR
KABUPATEN PANDEGLANG TAHUN 2020
PUSKESMAS :
NAMA SEKOLAH :
JUMLAH YANG DI JUMLAH VAKSIN
KELAS SISWA L P IMNISASI % LK% PR% YANG DI PAKAI
1
…………..VIAL
JUMLAH …………..VIAL
…………………..20
Mengetahui
Kepala Puskesmas Majasari Petugas Pelaksana
Hj. Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos ……………………………...

Nip 19650718 198603 2 016 NIP.
Mengetahui
Kepala SD/MI……………………
…………………………………..
NIP…………………………………
LAPORAN HASIL BIAS CAMPAK MR
KABUPATEN PANDEGFLANG TAHUN 2020
NAMA SEKOLAH :………………… TGL PELAKSANAAN :…………

KELAS :………………… PUSKESMAS :…………
NAMA TGL DI
NO NAMA JK ORANG LAHIR ALAMAT IMUNISASI KET
TUA
L P YA TDK
Pemakaian Vaksin/Logistik Vaksin MR/Campak :……... Vial

Pelarut :……... Vial
ADS 5 ML :
ADS 0,5 ML : Petugas
Safty Box :
………………………

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Pandeglang,01 Desember 2020

KepadaYth
Tim Audit Inspektorat Kabupaten
Pandeglang
Di
Tempat
SURAT PENGANTAR
No :800/177/pkm-mjs/XI/2020
No Uraian Banyaknya Keterangan

1 2 3 4
1 SPJ(DOP dan BOK,) Per 01 10 (Sepuluh) Disampaikan dengan hormat untuk
Januari s/d 31 Oktober Bulan atau 1 dapat di ketahui dan di pergunakan
BOX sebagai mana mestinya
Kontainer
2 Laporan penatausahaan BPP 1 Bundle
Januari sampai dengan
Oktober 2020
3 SPJ NON KAPITASI 1 Bundle
4 SPJ JAM PERSAL 1 Bundle
Kepa Tata Usaha

Puskesmas Majsari
Aan Susanti.SKM
Nip.19740212 199803 2 003
Diterima oleh :
Nama :……………………
Tanggal :……………………
Jabatan :…………………...
Tanda Tangan :……………………

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Nomor :800/179.1 /PKM-MJS/X/2018
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Lebak No.440/2364-Dinkes/XII/2020

Perihal Permohonan Fasilitator

NIP : 19820907 201001 2 016
Jabatan : Dokter

Pandeglang
3.Tempat : Aula Dinas Kesehatan Pandeglang

NIP. 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ /PKM-MJS/XII/2020 Pandeglang,07 Desember 2020

Lampiran : Kepada
...................................................
Di
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pemberian obat pencegahan massal (POPM)

Kecacingan pada anak sekolah usia 2 sampai dengan 12 tahun, maka dari itu kami meminta
kerjasamanya dari semua pihak untuk mensukseskan acara tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan. atas perhatian dan kerjasamanya kami haurkan
terimakasih.

Nip 19650718 198603 2 016
Tembusan
1.Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ /PKM-MJS/XII/2020 Pandeglang,07 Desember 2020

Lampiran : Kepada
Perihal : Penjaringan Anak Sekolah Kls 1 Yth Bapak Kepala/ Ibu Sekolah
...................................................
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan rutin Program UKS Puskesmas Majasari
setiap Tahunnya di Sekolah , dengan ini kami mengirimkan surat pemberitahuan bahwa TIM
UKS akan melaksanakan kegiatan “Penjaringan Kesehatan anak sekolah” di sekolah
bapak/ibu.
Demikian undangan ini kami sampaikan untuk dapat di ketahui dan atas kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Nip 19650718 198603 2 016
Tembusan
1.Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ 103 /PKM-MJS/VI/2021 Pandeglang,23 Juni 2021

Lampiran : Kepada Yth,
Perihal : Surat Pemberitahuan Sufas
...................................................
Di
Tempat
Dengan surat ini kami dari Tim Sufas Puskesmas Majasari akan melaksanakan Sufas ke
PMB/Klinik di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Majasari pada :
Hari : …………………………..
Tanggal : …………………………..
Jam : …………………………..
Demikian surat ini kami sampaikan. atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih
Kepala Puskesmas Majsari

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Nomor :800/109/PKM-MJS/VI/2021
Dasar : Surat Kepala Puskesmas Majsari Nomor : 800/109/PKM-MJS/VI/2021

Perihal Petugas Vaksinator Covid 19
Kepada Nama : Siti Saodah,S.ST
NIP : 198006112011012006
Pangkat : Penata /III c
Jabatan : Bidan
Nama : Rini Setiyani,S.Tr.Keb

NIP : 198806152017042002
Pangkat : Pengatur Tk /II d
Jabatan : Bidan
Nama : Siti Saudah.Amd.keb

NIP :-
Pangkat : TKS
Jabatan : Bidan
Nama : Nisa Ika Oktaviani

NIP :-
Pangkat : Tuksus
Jabatan : Kesling
Untuk 1. Vaksinator covid 19

2. Tanggal : 26 Juni 2021
3.Tempat : CAS Water Park Cikole
Pada Tanggal : 25 Juni 2021
NIP. 19650718 198603 2 016

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :800/ 116 /PKM-MJS/VII/2021

Nama : Dr.Primalia Rosyidah H
Nip : 19831221 2014052 001
Jabtan : Dokter
Alamat : Puskesmas Majasari
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Agus Kurniawan
Umur : 47 Th
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Komp.Cahaya Mandiri Rt 02/03 Kel Sukaratu,Kec Majasari
Telah meninggal dunia pada tanggal 02 Juli 2021 Jam 04.10 WIB
Demikian surat keterangan kematian ini saya buat dengan sebenar – benarnya
Majasari,08 Juli 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Majasari Dokter Puskesmas
Hj,Euis Jubaedah.S.ST.S.Sos Dr.Primalia Rosyidah H

NIP.19650718 198603 2 016 NIP. 19831221 2014052 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

Nomor :800/ /PKM-MJS/I/2021
1 Hj.Lelah Partiah 15 Neneng Fatma

2 Yani Rospitasari 16 Nining Suharni
3 Lismawati Anggraeni 17 Rini Setiyani
4 Feni Fundamirawati
5 Lela Nurlela
6 Siti Saodah
7 Dr Primalia Rosyidah H
8 Yeni St Rohmah
9 Nurbaeti
10 Ratnawati
11 Atik Prasetyani
12 Tutun Sundayatun
13 Devit Tanfidiah
14 Susi Fitriyawati
Maksud Tugas :Melaksanakan Pemantauan Isman Terkonfirmsi Covid 19

Tanggal : 02 s/d 30 Januari 2021
Tempat : Kelurahan Wilayah Kerja Puskesmas Majasari

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Nomor :800/ /PKM-MJS/II/2021
1 Hj.Lelah Partiah
2 Yani Rospitasari
3 Lismawati Anggraeni
4 Lela Nurlela
6 Neneng Ftmawati
7 Yeni St Rohmah
8 Nurbaeti
9 Atik Presetyani
10 Siti Saodah
11 Dr.Primalia Rosyidah H

Tanggal : 01 s/d 27 Februari 2021

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Nomor :800/ /PKM-MJS/III/2021
1 Hj.Lelah Partiah
2 Yani Rospitasari
4 Lela Nurlela
6 Neneng Fatmawati
7 Yeni St Rohmah
8 Ratnawati
9 Nurbaeti
10 Siti Saodah
12 Atik Presetyani

Tanggal : 01 s/d 31 Maret 2021

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Nomor :800/ /PKM-MJS/IV/2021
1 Hj.Lelah Partiah
2 Yani Rospitasari
4 Lela Nurlela

Tanggal : 01 s/d 30 April 2021

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Nomor :800/ /PKM-MJS/V/2021
1 Hj.Lelah Partiah
2 Yeni Siti Rohmah
4 Lela Nurlela
6 Yani Siti Rohmah
7 Yani Rospitasari

Tanggal : 03 s/d 30 Mei 2021

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Nomor :800/ /PKM-MJS/VI/2021
1 Yani Rospitasari
4 Siti Saodah
5 Devit Tanfidiah
6 Yeni St Rohmah
8 Tutun Sundayatun
9 Atik Presetyani
10 Lelah Partiah
11 Rini Setyani
12 Lela Nurlaela

Tanggal : 02 s/d 30 Juni 2021

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten, Saruni, Pandeglang
Email : pkmmajasari@gmail.com, Telp. (0253) 205 401
JADWAL PENGAMBILAN VAKSIN COVID 19

NO Tanggal pengambilan Petugas pengambilan Tempat
Vaksin Vaksin pengambilan
1 23 Januari 2021 Arief Suryo Utomo GFK Kabupaten
23 Januari 2021 Siti Saodah, S.ST Pandeglang
15 Maret 2021 Arief Suryo Utomo GFK Kabupaten
15 Maret 2021 Siti Saodah, S.ST Pandeglang
2 23 Maret 2021 Arief Suryo Utomo GFK Kabupaten
4 08 April 2021 Arief Suryo Utomo GFK Kabupaten
08 April 2021 Siti Saodah, S.ST Pandeglang
5 20 Mei 2021 Arief Suryo Utomo GFK Kabupaten
20 Mei 2021 Siti Saodah, S.ST Pandeglang
6 16 Juni 2021 Arief Suryo Utomo GFK Kabupaten
16 Juni 2021 Siti Saodah, S.ST Pandeglang
7 28 Juni 2021 Arief Suryo Utomo GFK Kabupaten
28 Juni 2021 Siti Saodah, S.ST Pandeglang
NIP. 196507 8 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ /PKM-MJS/VII/2018 Pandeglang, 16 Juli 2021

Lampiran : 1 Berkas Kepada
Perihal : Usulan Bantuan Sembako Untuk Yth Kepala Dinas Sosial
Nakes Yang Positif Covid Di
Tempat
Sehubungan dengan adanya karyawan UPT Puskesmas Majasari yang terkonfirmasi

Covid 19, dengan ini kami mengajukan bantuan sembako ke Dinas Sosial Kabupaten Pandeglang
( Daftar Nama Terlampir).
Demikian surat usulan ini kami sampaikan,atas perhataian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.
Kepala Puskesmasa Majasari

An.Kasubag TU Puskesmas Majasari
Aan Susanti.SKM
NIP. 197402121998032003
LAMPIRAN SURAT USULAN BANTUAN SEMBAKO
UNTUK NAKES YANG POSITIF COVID 19
NO NAMA NIP INSTANSI

1 Yeni St Rohmah 19790119 200604 2 001 Puskesmas Majasari
2 Dr.Primalia Rosyidah H 19831221 201405 2001 Puskesmas Majasari
3 Rini Setyani 19880615 201704 2 002 Puskesmas Majasari
4 Elly Amalia 19770519 200501 2 008 Puskesmas Majasari
5 St Marni 19640409 201001 2 001 Puskesmas Majasari
6 Nurbaeti 19770519 200501 2 008 Puskesmas Majasari
7 Eka Daelami - Puskesmas Majasari
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
KRONOLOGIS KECELAKAAN
Nama : Apt .Arief Suryo Utomo, S.Farm.

Umur : 27 th
Alamat : Kp Kadugedong Rt 04/01 des. Banjar Kec.Banjar Pandeglang-Banten
Pekerjaan : ASN/Apoteker
Pada tanggal 23 Agustus 2021 Jam 14.00 WIB Arif keluar dari puskesmas untuk foto copy
laporan, di jalan kuranten majasari, dari arah perapatan majasari akan kembali ke puskesmas
majasari terjadi tabrakan antara motor Arif dan dan motor yang sedang menyerbrang dari arah
yang berlawanan,Arif langsung jatuh dan di bawa ke Puskesmas, dilaksanakan perawatan
sementara terhadap luka di pelipis,bongkah di pipi kanan ,dan keluar /mengalir darah dari ke dua
lubang hidung.pendarahan Arif dari bibir atas dan luka lecet disertai pendarahan aktip pada area
kepala temporal kiri terdapat memar dan tonjolan tulang bahu kiri kesakitan,di duga
fraktur/dislokasi ,dan selanjutnya di rujuk ke RSUD Berkah Pandeglang.
Hasil pemeriksaan Rontgen dan Scan di RSUD Berkah terdapat patah tulang bahu kiri dan
tulang sinus serta di tulang pipi, karena keterbatasan dokter sepesialis Ortopedy dan maka Arif
di rujuk ke RSDP Serang .
Hasil pemeriksaan lebih lanjut di RSDP maka keputusan dokter sepesialis untuk dilakukan
operasi di tangal 24 Agustus 2021. Dan sekarang sudah selesai operasi muka/tulang sinus dan
tulang pipi kiri dan kanan serta tulang bahu kiri. Dan selanjutnya Arip masih dilakukan
perawatan di ruang bedah RSDP Serang.
Mengetahui
Dokter Puskesmas Majasari
NIP.198312212014052001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ /PKM-MJS/IX/2021 Pandeglang, 9 September 2021

Perihal : Vaksinasi Covid 19 & BMHP Yth Kepala Dinas Kesehatan
c.q
Kepala UPT Gudang Farmasi
Di
Tempat
Sehubungan dengan masa Pandemi Corona Virus Diseasesn19 (COVID-19) dalam upaya
pencegahan dan pengendalian Covid-19. Maka dari itu dalam rangka program pemerintah untuk
vaksinasi covid 19,UPT Puskesmas majasari mengajukan permohonan kebutuhan Vaksin Covid
19 dan BMHP. Adapun daftar kebutuhan terlampir.
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk diketahui,atas perhtian nya kami ucapkan
terimakasih.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Majasari
NIP. 196507 8 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
PERMINTAAN VAKSIN COVID-19 & BMHP
Bulan : September 2021

Puskesmas : Majasari
N NAMA BARANG SATUAN JUMLAH PERMINTAAN

O
1 Vaksin Covid 19 Vial 200
2 Alkohol Swab Pcs 2000
3 Ads 0,5 Pcs 2000
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT TUGAS
Nomor :800/188/PKM-MJS/IX/2021
1 Hj Euis Jubaedah
2 Aan Susanti
3 Hj, Lelah Partiah
5 Fahri Basyarudin
6 Hapari Seno Sunanda
8 Sonhaji
9 Lina
10
Maksud Tugas : Pertemuan Sosialisasi Pengendalian Penyakit Menular HIV

Bagi Masyarakat
Tanggal : 15 September 2021
Tempat : Aula Gedung IBI Cabang Pandeglang

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT TUGAS
2 Bd Ida farida
3 Asep Safei Ridwan
4 Siti Saodah
5 Feni Pundamirawati
6 Hj Lismawati Anggraeni
7 Susi Fitriyawati
8 Ratnawati
9 Atik Presetyani
10 Nurfitria
11 Anisa
12 Nurbaeti
Maksud Tugas : Pelayanan Vaksinasi Covid-19 Tahap II

Tanggal : 13 September 2021
Tempat : SMAN 6 Pandeglang

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. StadionBadakKurantenSarunipandeglang
Pandeglang,16 Agustus 2021

Nomor : 800/172.1 /PKM-MJS/VIII/2021 Kepada
Lampiran : Yth. Bapak/Ibu
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan Vaksinasi .................................................
Covid-19 disekolah di
TEMPAT
Dalam rangka percepatan vaksinasi anak remaja/ anak sekolah usia 12 s/d 17 thn,
maka akan dilaksanakan kegiatan vaksinasi kepada anak sekolah diusia remaja/ tingkat sekolah.
Adapun pelaksanaan kegiatan tersebut seperti hal yang telah diberitahukan
sebelumnya tentang pelaksanaan vaksinasi kepada anak usia remaja/ anak sekolah sesuai dengan
jadwal yang terlampir.
Demi kelancaran kegiatan tersebut diatas diharapkan kerjasamanya
antar pihak sekolah maupun siswa/siswi yang akan divaksinasi.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.
MENGETAHUI
KA. PUSKESMAS MAJASARI
Hj.Euis Jubaedah,S.ST, S.Sos

NIP. 196507181966032016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. StadionBadakKurantenSarunipandeglang
JADWAL PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 PADA ANAK

REMAJA/ ANAK SEKOLAH
TANGGAL TEMPAT DOSIS

16 AGUSTUS 2021 SMUN 6 PANDEGLANG 1
PONPES AL- MIZAN 1
18 AGUSTUS 2021
19 AGUSTUS 2021 MAN 1 PANDEGLANG 1
2 SEPTEMBER 2021 SLTP N 1 MAJASARI 2
4 SEPTEMBER 2021 SMAN CMBBS 2
13 SEPTEMBER 2021 SMUN 6 PANDEGLANG 2
14 EPTEMBER 2021 PONPES AL- MIZAN 2
15 SEPTEMBER 2021 MAN 1 PANDEGLANG 2
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Nomor :800/ 188 /PKM-MJSIX/2021
Menindak lanjut surat undangan Nomor: 800/187/PKM-MJS/IX/2021 Tentang

Pertemuan Sosialisasi Pengendalian Penyakit Menular HIV Bagi Masyarakat.Yang akan
dilaknasanaka pada :
Hari : Rabu
Tangal : 15 September 2021
Tempat : Aula gedung IBI cabang Pandeglang
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk di laksanakan dengan baik dan penuh
tanggung jawab. Adapun nama nama yang bertugas terlampir.
Hj Euis Jubaedah.S.ST.S.Sos
NIP. 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
N NAMA
O
1 Hj Euis Jubaedah
2 Hj, Lelah Partiah
4 Elli Amaliya
5 Fahri Basyarudin
6 Hapari Seno Sunanda
7 Sonhaji
8 Lina
9
10
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/192 /PKM-MJS/IX/2021 Pandeglang,21 September 2021

Lampiran : Kepada
Perihal : Pelaksanaan Imunisasi Campak MR Yth Bapak Kepala/ Ibu Sekolah
...................................................
Di
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan kampanye imunisasi Campak MR yang akan

dilaksanakan pada bulan September, kami bermaksud akan memberikan imunisasi kepada Siswa
dan Siswi Kelas 1 disekolah dasar (SD). Imunisasi berfungsi untuk mencegah penyakit campak
MR. Imunisasi ini sifatnya wajib dan tidak memandang status imunisasi sebelumnya.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan
terimakasih . Adapun jadwal terlampir.

Nip 19650718 198603 2 016
Tembusan
1.Dinas Kesehatan
LPORAN KEGITAN HASIL IMUNISASI BIAS CAMPAK MR
KABUPATEN PANDEGLANG TAHUN 2021
PUSKESMAS :
NAMA SEKOLAH :
Yang di Jumlah
Kela Jumlah Siswa L P Imunisasi LK% PR% VaksinYang
%
s Dipakai
Pandeglang,……….,………..20
Mengetahui Petugas Pelaksana

Kepla Puskesmas Majsari
Hj. Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos ………………………………….

Nip 19650718 198603 2 016 Nip.
Mengetahui
Kepala SD/MI……………………….
………………………………….
Nip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
SURAT TUGAS
1 Feni Pundamirawati 15 Barkah

2 Ida Farida 16 Siti Saudah
3 Hj.Lelah Partiah 17 Nurfitria Afriliani
4 Lela Nurlela 18 Neneng Fatma
5 Yeni Siti Rohmah 19 Ruri Mahmuri
6 Lismawati Angaraeni 20 Farhan
7 Siti Saodah 21 Rini Setiyani
8 Yani Rospitasari
9 Atik Prasetyani
10 Susu Fitriyawati
11 Devit Tanfidiah
12 Vina Susaningtyas
13 Tutun Sundayatun
14 Yanti Dwi Rahmaeati
Maksud Tugas : Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Campak MR Klas I

Tanggal : 27 September s/d 01 Oktober 2021

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Email : pkmmajasari@gmail.com,
LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
Sumber Dana : Bantuan Oprasional Kesehatan

Tahun Anggaran : 2021
Perjalanan Dinas : Dari Tanggal , 2021
Nomor Surat Perintah : 800/ / PKM-MJS/ /2021
Tujuan Perintah :
Uraian Laporan :
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
Yang membuat laporan
……………………….
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Nomor :800/200 /PKM-MJS/IX/2021
Menindak lanjut surat undangan Nomor: Nomor 005/2757/Kes-Kesmas/bc/2021

Tentang Monitoring Pelaksanaan Banten Cegah Setanting (BAGAS).Yang akan dilaknasanaka
pada :
Hari : Selasa
Tangal : 28 September 2021
Tempat : Aula gedung IBI cabang Pandeglang
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk di laksanakan dengan baik dan penuh
tanggung jawab. Adapun nama nama yang bertugas terlampir.
Hj Euis Jubaedah.S.ST.S.Sos
NIP. 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
N NAMA
O
1 Hj Euis Jubaedah
2 Aan Susanti
3 Hj, Lelah Partiah
5 Lela Nurlaela
6 Elly Amaliya
7 Rini Setiyani
8 Tutun Sundayatun
9 Vina Susaningtiyas
10 Yanit Dwi Rahmawati
11 NurfitriaApriliani
12 Nurbaeti
13 Sonhaji
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pandeglang Nomor 005/2101-

DINKES/X/2021 Perihal Peningkatan kapasitas kader Pembangunana Manusia
Tentang 1000 HPK
Kepada : Nama : Entin Rustini

Pangkat : Kader Kel Karaton
Nama : Enong Bai Mardiah

Pangkat : Kader Kel Saruni
Untuk 1. Pertemuan Peningkatan kapasitas kader Pembangunana Manusia

Tentang 1000 HPK
3.Tempat : Hotel S’Rizki Pandeglang

NIP. 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Kepala Puskesmas Majasari Menugaskan Kepada :
Kepada : Nama : Raden Wanty Juniarti Maolani,S.Pd

NIP : 197906162005012013
Jabatan : Guru
Untuk 1. Untuk Mengikuti Kegiatan Edukasi Pengawasan Pemberian Tablet Tambah

Darah Untuk Remaja
3.Tempat : Hotel Mutiara Carita Pandeglang

NIP. 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/234/PKM-MJS/XI/2021 Pandeglang, 02 November 2021

Lampiran : Kepada
Perihal : Sosialisasi Pelatihan e-kohort Yth, PMB Bidan Een Sunaeni
Di
Tempat
Menindak lanjut hasil pertemuan pelatiahan e-kohort ditingkat Kabupaten Pandeglang
dalam upaya meningkatkan kualitas sumberdaya Manusia dalam pencatatan dan pelaporan
Kesehatan Ibu dan Anak.
Maka dari itu, kami bermaksud mengundang PMB dan Klinik Swasta diwilayah
Kecamatan Majasari untuk sosialisasi aplikasi e-kohort yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 05 November 2021
Tempat : Aula Puskesmas Majasari
Demikian surat ini kami sampaikan. Atasa perhatian dan kerjasamanya kami haurkan
terimakasih

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
NO NAMA KETERANGAN
1 Mas muhi Kader
2 Ihah robihah Kader
3 M Syair Kader
4 Ambarwati Kader
5 Bai nursaeni Kader
6 Fauzia Nurul Kader
7 Yeni Septiwidiyati Kader
8 Yesi A Kader
9 Elin Kader
10 Supiati Kader
11 Supiah Kader
12 Ika Idrus Kader
13 Euis Trisnawati Kader
14 Ma’ah Kader
15 Masturi Kader
16 Ato Sumarto Kader
17 Sonhaji Kader
18 Rini Setyani Kader
19 Tutun S Kader
20 Eva Kader
21 Neng Barkah Kader
22 Titin Suhartini Kader
23 Ifat Kader
24 Heni Agus Kader
25 Agus Supriatin Kader
26 Miftahul Huda Kader
27 Jumraini Kader
28 Soni Agustiana Kader
29 Miya MaryaniL Kader
30 Lia Lestari M Kader
31 Endah Dahlia Kader
32 Hj Ifah Kader
33 Susi Mustikawati Kader
34 Adih Rama Kader
35 Nurzan Kader
36 H Lili Kader
37 Hj Rina Fahmi Kader
38 Ismayanti Kader
39 Wiwi Kader
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ /PKM-MJS/XI/2021 Pandeglang,15 November 2021

Lampiran : Kepada
...................................................
Di
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pemberian obat pencegahan massal (POPM)

Kecacingan pada anak sekolah usia 1 sampai dengan 12 tahun, maka dari itu kami meminta
kerjasamanya dari semua pihak untuk mensukseskan acara tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atasa perhatian dan kerjasamanya kami hatukan
terimakasih. Adapun jadwal terlampir.
an.Kepala Puskesmas Majasari

Kasubag Tata Usaha
Aan Susanti.SKM
Nip 197402121998032003
Tembusan
1.Dinas Kesehatan
JADWAL PELAKSANAAN
POPM KECACINGAN DAN PEMERIKSAAN FRAMBUSIA
NO NAMA SEKOLAH TGL PELAKSANAAN PETUGAS

1 SDN SUKARATU 2
2 SDN SUKARATU 3 RABU 17 NOV 2021 YANI & ELLY
3 SDN SUKARATU 5
4 SDN SUKARATU 1
5 SDN SUKARATU 4 RABU 17 NOV 2021 FARHAN & SONHAJI
6 SDN SUKARATU 6
7 SD IT KAMIS 18 NOV 2021 RULI & NURLELA

8 TK IT
9 SDN SARUNI 1
10 SDN SARUNI 2 KAMIS 18 NOV 2021 BARKAH & FARHAN
11 SDN SARUNI 3
12 SDN SARUNI 4
13 SDN SARUNI 5 JUMAT 19 NOV 2021 YANI & RULI
14 SKH STADION (SDLB)
15 SDN KARATON 1
16 SDN KARATON 2 JUMAT 19 NOV 2021 BARKAH & FARHAN
17 SDN KARATON 3
18 SDN KARATON 4
19 SDN KARATON 5 SENIN 22 NOV 2021 RULI & ELLY
20 TK PERTIWI
21 SDN CILAJA 1
22 SDN CILAJA 4 SENIN 22 NOV 2021 FARHAN & SONHAJI
23 MI NURUL HIDAYAH
24 PAUD BAITUL HIKMAH

25 PAUD NURUL HIDAYAH SELASA 23 NOV 2021 YANI & ELLY
26 PAUD BENYING LEGON
27 SDN CILAJA 2
28 SDN CILAJA 3 SELASA 23 NOV 2021 BARKAH & SONHAJI
29 PAUD AL ZUKHRUF
30 MI AL IKHLAS
31 PAUD AL KAUTSAR RABU 24 NOV 2021 YANI & ELLY
32 MI DARUL FALAH
33 MI BANI ASNAWI RABU 24 NOV 2021 FARHAN & SONHAJI

34 TK INSAN KARIMA
35 SDN PAGERBATU 1
36 SDN PAGERBATU 2 SENIN 29 NOV 2021 FARHAN & SONHAJI
37 MI BANI MUHAMAN NAHWAWI
38 SDM PAGERBATU 3
39 SDN PAGERBATU 4 SENIN 29 NOV 2021 RULI & FARHAN
40 PAUD MATAHARI AINI
41 PAUD NURUL WAHID SELASA 30 NOV 2021 RULI & SONHAJI

42 PAUD NURUL ILMI
43 PAUD NURUL FATONAH
44 PAUD ASSAFIRA
45 PAUD ASYAROYA
46 PAUD CHANIA SELASA 30 NOV 2021 YANI & FARHAN
47 PAUD ASA SHOPIYAH
48 TKARSYIAH
49 PAUD AL KHAERIAH
50 PAUD MELATI RABU 01 DES 2021 YANI & ELLY
51 PAUD AL AKBAR
52 TK KARTINI
53 TK AL PANDU
54 RA PERMATA AL AKBAR RABU 01 DES 2021 FARHAN & SONHAJI
55 PAUD AZZAHRA
56 PAUD ALHUSNA
57 PAUD DINI
58 TK PUTRA IV KAMIS 02 DES 2021 BARKAH & ARIF
59 RA ADAWIAH
60 TK ADZIKRO
61 TK AL MUHTADIN
62 RA AL HUDA KAMIS 02 DES 2021 RULI & SUSI
63 PAUD NURUL FALAH
64 RA ADZIKRI
65 PAUD ASUHAN
66 TK NURUL ZULAM JUMATB 03 DES 2021 YANI & RULI
67 PAUD AL HIKMAH
68 TK NURUL FALAH
69 PAUD AL KADZIM
70 PAUD AL FALAH SENIN 06 DES 2021 RULI & ELLY
71 PAUD AL MUKLIS
72 PAUD DARUL JANAH
73 PAUD HIKMATUL AKBAR

74 TK ANUR SKB
75 RA AL MUFID SELASA 07 DES 2021 YANI & FARHAN
76 PAUD AL MUJADID
77 PAUD YASMINAZZAHRA
Mengetahui
an.Kepala Puskesmas Majasari Pemegang Program
Kasubag Tata Usaha Popm kecacingan
Aan Susanti.SKM Yani Rospitasari,Amd.Kep

Nip 197402121998032003 NIP.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Nomor :800/291 /PKM-MJS/XII/2018
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pandeglang No.800/2178/XII/2021

Perihal Pertemuan Bingbingan Teknis SIPTM Bagi Pengelola Program PTM
Kepada : Nama : Ari Vika, S.Kep

NIP : 19850608 201001 2 007
Pangkat : Penata Muda Tk.1/IIIb
Jabatan : Pemegang Program PTM
Untuk 1. Pertemuan Bingbingan Teknis SIPTM Bagi Pengelola Program PTM

2. Tanggal : 03 s/d 04 Desember 2021
3.Tempat : Hotel S’Rizki dan Restoran
Pada Tanggal : 03 Desember 2021

NIP. 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ /PKM-MJS/XII/2020 Pandeglang, 09 Desember 2021

Lampiran : Kepada
Perihal : Pelaksanaan BIAS Dt-Td Yth Bapak Kepala/ Ibu Sekolah
................................................
...
Di
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) Dt-Td yang
akan dilaksanakan pada bulan Desember , kami bermaksud akan memberikan imunisasi kepada
Siswa dan Siswi Kelas 1,2 dan 5 disekolah dasar (SD/MI) di wilayah Kecamatan Majasari,
Imunisasi berfungsi untuk mencegah penyakit Difteri dan Tetanus. Imunisasi ini sifatnya wajib
dan tidak memandang status imunisasi sebelumnya.

Nip 19650718 198603 2 016
Tembusan
1.Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

NO Tanggal pengambilan Petugas pengambilan Tempat
Vaksin Vaksin pengambilan
1 02 Agustus 2021 Arief Suryo Utomo GFK Kabupaten
02 Agustus 2021 Siti Saodah, S.ST Pandeglang
5 02 September 2021 Arief Suryo Utomo GFK Kabupaten
02 September 2021 Siti Saodah, S.ST Pandeglang
17 September2021 Siti Saodah, S.ST Pandeglang
10 07 Oktober 2021 Arief Suryo Utomo GFK Kabupaten
07 Oktober 2021 Siti Saodah, S.ST Pandeglang
14 10 November 2021 Arief Suryo Utomo GFK Kabupaten
10 November 2021 Siti Saodah, S.ST

Pandeglang
18 November 2021 Siti Saodah, S.ST Pandeglang
19 06 Desember 2021 Arief Suryo Utomo GFK Kabupaten
06 Desember 2021 Siti Saodah, S.ST Pandeglang

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
JADWAL MONITORING DAN KONSULTASI VAKSINASI COVID 19

NO Tanggal Kegiatan Petugas Kegiatan Tempat pengambilan
Monitoring Monitoring
Aan Susanti,SKM Vaksinasi di Cikole
1 26 Juni 2021 Devit Tanfidiah
Anisa
Aan Susanti,SKM Vaksinasi SMAN 2
2 16 Agustus 2021 Lela nurlaela
Anisa
Aan Susanti,SKM Vaksinasi di Kecamatan
3 10 November 2021 Lela Nurlaela Majasari
Aan Susanti,SKM Vaksinasi di Kel Karaton
4 17 November 2021 Atik Prasetiyani
Yanti
Aan Susanti,SKM Vaksinasi di Kel Cilaja
5 15 November 2021 Ratnawati
Yanti
Aan Susanti,SKM Polsek Pandeglang
6 23 November 2021 Siti Sodah
Anisa
7 4 Desember 2021 Aan Susanti,SKM Vaksinasi BANK BTPN
Hj Euis Jubaedah
8 6 Desember 2021 Aan Susanti,SKM Vaksinasi lintas Sektor
Siti Saodah

Nip 19650718 198603 2 016

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Nomor :800/ /PKM-MJS/XII/2021
Dasar : Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten

Nomor : 005/1541/Kes-P2/VIII/2021 Tangal 8 Desember 2021
Peer review peningkatan pelayanan kesehatan jiwa
Kepada : Nama : Nama Terlampir
Untuk 1. Peer review peningkatan pelayanan kesehatan jiwa

2. Tanggal : 08 Desember 2021
3.Tempat : Aula Puskesmas Majasari
Pada Tanggal : 08 Desember 2021

NIP. 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Pandeglang,21 Desember 2021

Nomor : 800/ /PKM-MJS/XII/2021 Kepada
Sifat : Yth. Cq. Kabid Yanmer/Kasie Rujukan
Lampiran : Dinkes Kab.Pandeglang
Perihal : Pernyataan Pemenuhan Di
Kekurangan Persyaratan Tempat
Menindak lanjut Himbauan dari Dinkes Kesehatan Kabupaten Pandeglang Kabid

Yanmer/Kasie Rujukan,Tentang Pengajuan Ijin Operasional Puskesmas,Sehubungan dengan
masih adanya beberapa persyaratan yang belum terpenuhi,maka dengan ini UPT Puskesmas
Majasari berkomitmen untuk memenuhi kekurangan persyaratan selambatnya 1 Tahun setelah
NIB terbit.

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/290.1 /PKM-MJS/XI/2021 Pandeglang,30 November 2021

Lampiran :- Kepada Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Narasumber Kabupaten Pandeglang
c.q Kepala Seksi PTM & KESWA
Di
Tempat
Dalam rangka peningkatan kapasitas Sumber Daya Manusia guna memdukung Program
Penyakit Tidak Menular (PTM) DI Kabupaten Pandeglang Khususnya di UPT Puskesmas
Majasari,maka kami akan menyelenggarakan “Kegiatan Peningkatan SDM Bagi Kader Posyandu
PTM” Yang dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 30 November 2021
Jam : 08.00 s/d Selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Majasari
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami Puskesmas Majasari meminta 2 (Dua) Orang
Narasumber Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang untuk kegiatan ini,sebagai
kelengkapan Administrasi dimohon membawa 2 (Dua) Rangkap Surat Tugas yang sudah ditanda
tangani atasan langsung.
Demikian surat ini dibuat,atas perhataian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Nip 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

Nomor :800/ /PKM-MJS/XI/2021
Dasar : Perjalanan Dinas

Nama : Hj Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos
NIP : 196507181986032016
Pangkat/Gol : Pembina /IV a
Menugaskan Kepada :
Kepada Nama : Yati Khomsiati,S.Tr Keb
NIP : 196804011989122002
Pangkat/Gol : Pembina/IV a
Jabatan : Bidan
Untuk 1. Penyuluhan Keluaraga Berencana (KB)

2. Tanggal : 19 November 2021
3.Tempat : Kampung Cilaja
Pada Tanggal : 19 November 2021

NIP. 19650718 198603 2 016
MATERI PENYULUHAN KB
SASARAN : Posyandu/Ibu Hamil/Bupas/Ibu Balita
TEMPAT : Posyandu Pasirangin
WAKTU : Jam 09.00 WIB s/d Selesai
METODE : Ceramah dan Tanya jawab
MEDIA : Lembar Balik
MATEREI : Penjelasan MOU
Penjelasan MOW
Penjelasan Manfaat Dari Mengunakan KB
Penjelasan Alat KB Pasca Persalinan
Penjelasan Tentang 1000 hpt
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/03/PKM-MJS/I/2022 Pandeglang,10 Januari 2022

Lampiran : Kepada
Perihal : Orientasi Kader Posyandu Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Se Kecamatan Majsarai Kabupaten Pandeglang
Di
Tempat
Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan Orientasi Kader Posyandu Se Kecamatan

Majasari dan Senam Germas, maka dengan ini kami mengundang bapak ibu untuk menghadiri
acara tersebut sekaligus silaturahim, Adapun acara tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 11 Januari 2022
Waktu : 08.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Cipanas Gunung Torong
terimakasih . Adapun susunan acara terlampir.

Nip 19650718 198603 2 016
Susunan Acara
1. Pembukaan
2. Sambutan
1.Camat Majasari
2.Kepala Dinas Kesehatan Pandeglang
3.Kepala Puskesmas Majasari
3. Penutup dan Do’a
Hiburan :
1.Senam Bersama
2. Lomba yel-yel cucitangan 6 langkah
3.Door Prize
Susunan Acara
Orientasi Kader Posyandu
Se- Kecamatan Majasari
NO ACARA NAMA PENGISI ACARA WAKTU
1 REGISTRASI PANITIA 08.00 WIB s/d 08.45 WIB
2 SENAM BERSAMA INSTRUKTUR/PANITIA 09.00 WIB s/d 09.30 WIB
3 PEMBUKAAN MC
4 SAMBUTAN 1.HJ.EUIS
JUBAEDAH,S.ST.S.Sos
5 2.HJ.RADEN DEWI 09.30 WIB s/d 10.30 WIB
SETIYANI,Am.Keb.S.Sos.MA/
SEKALIGUS MEMBUKA
ACARA
3.Drs.DONI HERMAWAN
6 LOMBA YEL YEL PANITIA 10.30 WIB s/d 11.30 WIB
7 Door Prize PANITIA 11.30 WIB s/d 12.30 WIB
YANG TERHORMAT ;
1. AAN SUSANTI.SKM (KASUBAG TU)
2. PANITIA ORIENTASI KADER POSYANDU
Catatan:
Pemenang Door Prize
1. Pembina Wilayah Terbaik Kel,Saruni
2. Penanggung Jawab Program Terhits
Yang lainya kasih pertanyaan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ 012 /PKM-MJS/I/2022 Pandeglang, 31 Januari 2022

Perihal : Pemberitahuan Vaksinasi Anak Yth Bapak / Ibu
Usia 6 s/d 11 Tahun …………………………………
Di.
Tempat
Menindak lanjuti hasil Zoom Meeting Vaksinasi Booster Lansia dan Anak Usia 6 s/d 11
Tahun pada Tangal 27 Januari 2022 dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang ,maka
dengan ini kami Puskesmas Majasari akan melaksanakan vaksinasi Anak Usia 6 s/d 11 Tahun
yang akan di mulai pada tangal 02 Februari 2022 s/d Selesai.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Majasari
NIP. 19650718 198603 2 016
Catatan: Bawa Foto Copy Kartu Keluarga ( KK)

Tembusan
2.Polsek Majasari
3.Danramil Majasari
4.UPT Pendidikan Majasari
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ /PKM-MJS/II/2022 Pandeglang,09 Februari 2022

Lampiran :- Kepada Yth.Kepla BPSDM
Perihal : Permohonan Narasumber Prov.Banten
Di
Tempat
Dasar : Berdasarkan Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat
Kepada : Nama : Hari Suharsa

NIP : 196809191989031007
Pangkat : Pembina/IV a
Jabatan : WIDYAISWARA AHLI MADYA
Untuk 1. Permohonan Narasumber untuk kegiatan Capasity Building

2. Tanggal : 15 Februari 2022
3.Tempat : Taman wisata MBS Baros Serang

NIP. 19650718 198603 2 016
Susunan Acara
Capisity Building Puskesmas Majasari
( TENTATIF)
NO ACARA NAMA PENGISI ACARA WAKTU
1 PEMBUKAAN PANITIA 08.00 WIB s/d 08.15 WIB
2 MENYANYIKAN LAGU PANITIA 08.15 WIB s/d 08.30 WIB
INDONESIA RAYA DAN
MARS PUSKESMAS
MAJASARI
3 2..HJ.EUIS 08.30 WIB s/d 08.45 WIB
SAMBUTAN KEPALA JUBAEDAH,S.ST.S.Sos
PUSKESMAS /SEKALIGUS
PEMBUKAAN
4 SAMBUTAN DAN 1.H.YUDI 08.45 WIB s/d 09.00 WIB

PEMBUKAAN HERMAWAN,SKM
PENDAMPING DINAS
KESEHATAN
5 PISAH SABUT KASUBAG PANITIA 09.00 WIB s/d 09.30 WIB

TU MAJASARI
6 COFFE BREAK 09.30 WIB s/d 09.45 WIB
7 CAPISITY BUILDING HARI SUHARSA 09.45 WIB s/d SELESAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Nomor : 800/ 018 /PKM-MJS/II/2018 Pandeglang, 14 Februari 2022

Lampiran : Kepada
Perihal : Undangan Yth Bapak / Ibu Pendamping
Reakreditasi Puskesmas Majasari
Di
Tempat
Sehubungan akan dilaksanakanya acara Capicity Building Pegawai Puskesmas

Majsari,maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu pendamping Reakreditasi untuk dapat
hadir dan ikut serta dalam acara Capicity Building yang akan di laksanakan pada :
Hari : Selasa
Tangal : 15 Februari 2022
Tempat : Mahoni Bangun Sentosa (MBS) Baros Serang
terimakasih

NIP. 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
email : pkmmajasari@gmail.com, telp, (0253) 205401
Nomor : 800/ 26 /PKM-MJS/II/2018 Pandeglang, 04 Maret 2022

Lampiran : Kepada Yth.
Perihal :Permohonan ijin Studi Lapangan Dekan Universitas Muhamadiah
Penelitian Tangerang (Fakultas Ilmu
Kesehatan)
Di
Tempat
Berdasarkan Surat dari Universitas Muhamadiah Tangerang (Fakultas Ilmu Kesehatan) Nomor :
011/III.3.AU/FIKes/2022.Tangal 4 Februari 2022 Perihal Permohonan IZIN Penelitian dan
Pengambilan Data.
NAMA ; Yeni Siti Rohmah

NIM ; 2014201106
Berdasarkan dengan hal itu,Pada perinsipnya kami tidak keberatan memberikan izin atas
Permohonan Studi Lapangan untuk meminta informasi data yang diperlukan,Denga Judul
‘Pengaruh Setatus Gizi Ibu Hamil Terhadap Kejadian Stunting Pada Balita Di Kelurahah
Pagerbatu Kaecamatan Majasari Pandeglang.
Demikian pemberitahuan ini, Atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan terimakasih .

NIP. 19650718 198603 2 016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI

NO Tanggal pengambilan Vaksin Petugas pengambilan Vaksin Tempat pengambilan
5 17 Februari 2022 Arief Suryo Utomo GFK Kabupaten
17 Februari 2022 Siti Saodah, S.ST Pandeglang

Nip 19650718 198603 2 016

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
JADWAL MONITORING DAN KONSULTASI VAKSINASI COVID 19

NO Tanggal Kegiatan Petugas Kegiatan Tempat pengambilan
Monitoring Monitoring
Aan Susanti,SKM Vaksinasi di Cikole
1 26 Juni 2021 Devit Tanfidiah
Anisa
Aan Susanti,SKM Vaksinasi SMAN 2
2 16 Agustus 2021 Lela nurlaela
Anisa
Aan Susanti,SKM Vaksinasi di Kecamatan
3 10 November 2021 Lela Nurlaela Majasari
Aan Susanti,SKM Vaksinasi di Kel Karaton
4 17 November 2021 Atik Prasetiyani
Yanti
Aan Susanti,SKM Vaksinasi di Kel Cilaja
5 15 November 2021 Ratnawati
Yanti
Aan Susanti,SKM Polsek Pandeglang
6 23 November 2021 Siti Sodah
Anisa
7 4 Desember 2021 Aan Susanti,SKM Vaksinasi BANK BTPN
Hj Euis Jubaedah
8 6 Desember 2021 Aan Susanti,SKM Vaksinasi lintas Sektor
Siti Saodah

Nip 19650718 198603 2 016

Surat Keluar (AutoRecovered)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keluar (AutoRecovered)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

Nomor : 800/ 58 /PKM-MJS/III/2018 Pandeglang,11 April 2018

Sehubungan dengan pelaksanaan Kampanye Imunisasi Difteri tahap 2 (dua),

Mengetahui Penanggung jawab Puskesmas Majasari

Dra. Hj. Neneng Nuraeni, M.pd Hj. Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos

Nomor : 800/ 153 /PKM-MJS/III/2018 Pandeglang,12 September 2018

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pemberian obat pencegahan

Penanggung Jawab Puskesmas Majasari

Hj. Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Alamat : Kap.Pakuhaji Landeh Kel.Pagerbatu Kec.Majasari-Pandeglang

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

No. Nama Barang Jumlah

Nomor : 005/124 /PKM-MJS/VII/2018 Pandeglang,05 juli 2018

Sehubungan dengan adanya penambahan tenaga medis dokter dilingkungan

(SIP) dokter,atas nama :

Nama : dr. Primalia Rosyidah H

Sebagai bahan untuk melengkapi administrasi MOU Puskesmas dengan

mestinya,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Majasari

Hj. Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos

Nomor : 005/ 117 /PKM-MJS/VI/2018 Pandeglang, 26 Juni 2018

Kepala Puskesmas Majasari

Hj. Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos

Nomor : 800/145/PKM-MJS/VIII/2018 Pandeglang, 23 Agustus 2018

Sehubungan dengan pelaksanaan kampanye imunisasi Campak yang akan

Kepala Puskesmas Majasari

Hj. Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos

Kepala Puskesmasa Majsari dengan ini menugaskan kepada :

1 Feni Pundamirawati 15 Devit Tanfidiah

Maksud Tugas :Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Campak Kelas, 1 SD

Kepala Puskesmas amajasari

Hj. Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos

Nomor : 800/169 /PKM-MJS/X/2018 Pandeglang, 03 Oktober 2018

Sehubungan dengan pelaksanaan Kampanye Imunisasi Difteri tahap 3 (tiga),

Mengetahui Kepala Puskesmas Majasari

Dra. Hj. Neneng Nuraeni, M.pd Hj. Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos

Kepala Puskesmasa Majsari dengan ini menugaskan kepada :

1 Feni Pundamirawati 15 Devit Tanfidiah

Maksud Tugas :Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Difteri Tahap 3

Kepala Puskesmas amajasari

Hj. Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pandeglang No.800/ 2083 /X/2018

Kepada : Nama : dr. Della Ariyani

Untuk 1. Narasumber Bimbingan Teknis Kader Keswa Tahun 2018 Se-Kabupaten

Hj. Euis Jubaedah.S.ST.S.Sos

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pandeglang No.800/2083 /Dinas/X/2018

Kepada : Nama : dr. Della Ariyani

Untuk 1. Narasumber Bimbingan Teknis Kader Keswa Tahun 2018 Se-Kabupaten

Hj. Euis Jubaedah.S.ST.S.Sos

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pandeglang No.800/ 2083 /Dinas/X/2018

Kepada : Nama : dr Della Ariyani

Untuk 1. Narasumber Bimbingan Teknis Kader Keswa Tahun 2018 Se-Kabupaten

Hj. Euis Jubaedah.S.ST.S.Sos

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pandeglang No.800/ 447 /Dinas/P2P/II/2020

Kepada : Nama : Barkah Zaenudin

Untuk 1. Pelatihan Teknis Program Keswa di FKTP Th 2020

Hj. Euis Jubaedah.S.ST.S.Sos