PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten, Saruni, Pandeglang
Email : pkmmajasari@gmail.com, Telp. (0253) 205 401

Nomor : 800/ /PKM.MJS/II/2018 Pandeglang,17 Februari 2022

Lampiran : Kepada :
Perihal : Permohonana Penjemputan Pasien Yth. Kepala RSJ Grogol
ODGJ Di-
Pandeglang

Sehubungan dengan telah ditemukanya pasien ODGJ di lingkungan Kerja Puskesmas Majasari

Kec. Majasari yang membutuhkan perawatan, dengan ini kami moemohon bantuan kepada pihak

Rumahsakit Jiwa grogol untuk penjemputan pasien yang bernama:

Nama : Nurdin

Umur : 33 Th

Alamat : Kp.Cipacung 02 Rt 03/07 Kel. Saruni Kec. Majasari – Pandeglang

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Majasari

Hj. Euis Jubaedah, S.ST, S.Sos

NIP. 196507 8 198603 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten, Saruni, Pandeglang
Email : pkmmajasari@gmail.com, Telp. (0253) 205 401

Nomor : 800/ /PKM.MJS/II/2018 Pandeglang,17 Februari 2022

Lampiran : Kepada :
Perihal : Permohonana Penjemputan Pasien Yth. Direktur RSJ Soeharto
ODGJ Heerdjan Jakarata
Di-
Jakarta

Berdasarkan hasail pemeriksaan, kami dari Puskesmas/Instansi/badan meminta fasilitas

pelayanan ambulans evakuasi Pasien ODGJ untuk membawa pasien ke Rs Jiwa Doktor Soeharto
Heerdjan Jakarta.
Adapun data dan kondisi pasien saat ini :
Nama : Tn. Nurdin
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No.Identitas KTP : 3601341107840002
Tanggal Lahir : Pandeglang, 18-11-1976
Alamat : Kp.Cipacung 2 Rt 03/07 Kel Saruni Kec.Majasari
Pandeglang-Banten
No.Tlp/Hp Keluarga yang bisa di hubungi : 083871295800
Adapun keadaan pasien saat ini:
Keluhan saat ini/alas an penjemputan : Sering marah marah, meresahkan keluarga dan
Warga sekitar,merusak barang-barang sekitar dan
Melempar kaca.
Diagnosa Psikiatri : Susp.schizofrenia paranid dan gaduh gelisah

Hasil Rapid Test/Antigen/PCR : Non Reaktif

Obat yang sudah /yang sedang di konsumsi : Hallopuridol,Cpz.THT
Asal Faskes/Instansi : Puskesmas Majasari (0002222675346)
No.Tlp/Hp.Petugas Faskes : 085215812445
Dari data tersebut kami mohon dilakukan Evakuasi Pasien dari RSJ Dr Jiwa Doktor
Soeharto Heerdjan Jakarta. Demikian surat ini kami buat semoga dapat digunakan sebagai mana
mestinya.
Atas perhataian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Dokter Puskesmas Majasari

Dr.Primalia Rosyidah H
NIP.198312212014052001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten, Saruni, Pandeglang
Email : pkmmajasari@gmail.com, Telp. (0253) 205 401

Nomor : 800/ 173 /PKM.MJS/VIII/2018 Pandeglang,23 Agustus 2021

Lampiran : Kepada :
Perihal : Permohonana Penjemputan Pasien Yth. Direktur RSJ Soeharto
ODGJ Heerdjan Jakarata
Di-
Jakarta

Berdasarkan hasail pemeriksaan, kami dari Puskesmas/Instansi/badan meminta fasilitas

pelayanan ambulans evakuasi Pasien ODGJ untuk membawa pasien ke Rs Jiwa Doktor Soeharto
Heerdjan Jakarta.
Adapun data dan kondisi pasien saat ini :
Nama : Ny .Nurhayati
Jenis Kelamin : Perempuan
No.Identitas KTP : 317306631182001
Tanggal Lahir : Jakarta, 23-11-1982
Alamat : Kp.Cipacung 2 Rt 03/07 Kel Saruni Kec.Majasari
Pandeglang-Banten
No.Tlp/Hp Keluarga yang bisa di hubungi :
Adapun keadaan pasien saat ini :
Keluhan saat ini/alas an penjemputan : Tidak amau makan,tidak mau mandi,tidak
Mau minum obat

Diagnosa Psikiatri : Susp.schizofrenia paranid dan gaduh gelisah

Hasil Rapid Test/Antigen/PCR : Non Reaktif

Obat yang sudah /yang sedang di konsumsi :
Asal Faskes/Instansi : Puskesmas Majasari (0002222675346)
No.Tlp/Hp.Petugas Faskes : 085215812445
Dari data tersebut kami mohon dilakukan Evakuasi Pasien dari RSJ Dr Jiwa Doktor \

Soeharto Heerdjan Jakarta. Demikian surat ini kami buat semoga dapat digunakan sebagai
mana mestinya.
Atas perhataian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Dokter Puskesmas Majasari

Dr.Primalia Rosyidah H
NIP.198312212014052001
;