DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

PUSKESMAS SAGARANTEN
JL. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten No. Tlp. 0266 341009

SURAT IZIN ATASAN TEMPAT KERJA

Nomor : 440/170/PKM/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala UPTD Puskesmas Sagaranten, dengan ini menerangkan :

Nama : dr. Marwan Sutiawan

Jabatan : Dokter Harian Lepas UPTD Puskesmas Sagaranten

Tempat tanggal lahir : Tangerang 18 Maret 1988

Asal FK : Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta

Nomor STR : 3111100113130629

Alamat rumah dinas : Jl. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten

Alamat praktek : Jl. Raya Cigadog Kecamatan Sagaranten UPTD Puskesmas Sagaranten

Pada dasarnya saya mengizinkan dr. Marwan Sutiawan untuk melakukan praktek kedokteran di wilayah
sagaranten dengan alamat tersebut diatas, dan saya memberikan surat izin ini untuk melengkapi
pembuatan surat izin praktek ( SIP ) Dokter.
Demikian surat izin atasan kerja ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sagaranten, 24 Mei 2017

Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten

H. UJANG RUHIYAT, SKM, MMKes.

NIP. 196106071981031002