PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BIMA
JL.Datuk Dibanta Kelurahan Jatiwangi Kecamatan Asakota Kota Bima
Izin Operasional No. 63 / I / 2018Email : rsud.kotabima@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Muhammad Natsir

Jabatan : Direktur RSUD Kota Bima
Nama Rumah sakit : Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bima
Alamat Rumah Sakit : Jl. Datuk Dibanta Kel. Jatiwangi
Kec. Asakota Kota Bima

Dengan ini menyatakan bahwa nama yang terlampir dibawah ini adalah benar
merupakan dokter yang melaksanakan penerbitan ICV di Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Bima dan sebagai penanda tangan ICV.

Spesimen Cap
No Nama No. SIP Spesimen TTD
RS

Dr. Rizal Syarifuddin,

1.
SPpD

2. Dr. Sri Yati, SPA

3. Dr. Muthmainnah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan
kerjasamnya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan Yang menyatakan,

Kota Bima

Dr. Azhari, M.Si dr. H. Muhammad Natsir

Pembina Utama Muda/Ivc PEMBINA (IV/a)
NIP. NIP. 19760711 200501 1 008