Surat Rekomendasi Izin Apotek

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi.
Kec. Palabuhanratu Kab. Sukabumi
Di –
Sukabumi
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Ruli Suyona Saputra
Tempat / Tgl : Bandung, 30 Agustus 1977
Alamat : Jl. Moch Toha Blk No. 377 Rt. 03/07 Kel. Ciseureuh Kec. Regol
Kota Bandung
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Mengajukan surat rekomendasi untuk persyaratan surat izin Praktek Dokter Mandiri dengan
alamat : Kp. Babakan Sirna Rt. 03 / 03 Des. Buniwangi Kec. Palabuhanratu Kab. Sukabumi.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Foto Copy SIK, Ijazah, Surat Sumpah

2. Foto Copy Surat Rekomendasi dari IDI
3. Foto Copy KTP
4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas kerjasama dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.
Palabuhanratu, 2014
Pemohon
Dr. Ruli Suyono Saputra

NIP. 19770830 201001 1 005
SURAT PERNYATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : dr. Ruli Suyono Saputra

Tempat,tanggal lahir : Bandung, 30 Agustus 1977
Alamat : Kp. Babakan Sirna Rt. 03/03 Des. Buniwangi Kec.
Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi.
Dengan ini benar mempunyai tempat praktek dokter praktek pribadi di Kp. Babakan
Sirna Rt. 03/03 Des. Buniwangi Kec. Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat diketahui.
Palabuhanratu, 17 November 2014
Yang membuat pernyataan
Dr. Ruli Suyono Sipatra

NIP. 19770830 201001 1 005
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : dr. Ruli Suyono Saputra

Tempat,tanggal lahir : Bandung, 30 Agustus 1977
Alamat : Kp. Babakan Sirna Rt. 03/03 Des. Buniwangi
Kec. Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi.
Jabatan : Dokter Muda / Dokter Pelaksana
Unit Kerja : PPK-BLUD RSUD Palabuhanratu Kab. Sukabumi
Dengan ini menyatakan tidak melaksanakan praktek pribadi pelayanan kesehatan pada
waktu jam kerja saya di PPK-BLUD RSUD Palabuhanratu.
Demikian surat ini dibuat untuk di ketahui.
Palabuhanratu, 17 November 2014
Yang menyatakan,
Dr. Ruli Soyono Saputra

NIP. 19770830 201001 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 2 Telpon (0266) 432081, Fax (0266) 432082
Palabuhanratu-Sukabumi
SURAT REKOMENDASI
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur BLUD RSUD Palabuhanratu Kabupaten
Sukabumi.
Nama : dr. Vindy Ruslianti, Sp.A, M.Kes

NIP : 197612072007012003
Pangkat?Gol : Penata III/c
Jabatan : Dokter Muda
Alamat : Apotik Santika, Jln. Bhayangkara (depan SMA N : 01)
Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi
Dengan ini kami merekomendasikan nama di atas tersebut untuk praktek dokter pribadi
diluar jam kerja pelayanan BLUD RSUD Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk diketahui.
Palabuhanratu, 01 Agustus 2016
Direktur BLUD RSUD Palabuhanrau

Kabupaten Sukabumi
dr. H. Asep Rustandi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
PPK-BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU
SURAT REKOMENDASI
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur PPK-BLUD RSUD Palabuhanratu

Kabupaten Sukabumi.
Nama : Tety Padma Sari, S.Farm, Apt

NIP : 19820429 200902 2 006
Pangkat?Gol : Penata TK.I III/d
Jabatan : Apoteker Muda
Alamat : Jln. Kiaralawang (depan SMA 01)Kel/Kec.
Dengan ini saya merekomendasikan nama di atas tersebut untuk menjadi penanggung
jawab Apotek Santika (dr. Rian Robian, Sp.B) diluar jam kerja pelayanan PPK-BLUD
RSUD Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi.
Palabuhanratu, April 2015
Direktur PPK-BLUD RSUD Palabuhanrau

Kabupaten Sukabumi

NIP. 19610626 198903 1 005

PPK-BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU
SURAT REKOMENDASI
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur PPK-BLUD RSUD Palabuhanratu

Kabupaten Sukabumi.
Nama : Yunita Yudhityani

NIP :-
Pangkat?Gol :-
Jabatan : Pelaksana Asisten Apoteker
Alamat : Jln. Kiaralawang (depan SMA 01) Kel/Kec.
Dengan ini saya merekomendasikan nama di atas tersebut untuk menjadi Asisten
Apoteker Apotek Santika (dr. Rian Robian, Sp.B) di luar jam kerja pelayanan PPK-
BLUD RSUD Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi.
Palabuhanratu, April 2015
Direktur PPK-BLUD RSUD Palabuhanrau

Kabupaten Sukabumi

NIP. 19610626 198903 1 005
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Palabuhanratu
Di –
Palabuhanratu
Nama : Tety Padma Sari, S.Farm, Apt
Tempat / Tgl : Palembang, 29 April 1982
Alamat : Kp. Ranca Bungur Rt. 02/04 Kel/Kec. Palabuhanratu
Kabupaten Sukabumi
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Mengajukan surat rekomendasi untuk persyaratan surat izin penanggung jawab Apotek Santika
(dr. Rian Robian, Sp.B) alamat : Jln. Kiaralawang (depan SMA 01) Kel/Kec. Palabuhanratu
Kabupaten Sukabumi.
1 Foto Copy KTP

2 Foto Copy kartu anggota IAI
3 Foto Copy STR
4 Foto Copy Ijazah
kasih.
Palabuhanratu, 2015
Pemohon
Tety Padma Sari, S.Farm, Apt
NIP. 19820429 200902 2 006
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Palabuhanratu
Di –
Palabuhanratu
Nama : Yunita Yudhiyani
Tempat / Tgl : Sukabumi, 23 Juni 1995
Alamat : Jln. Empang Raya Rt. 02/13 Kel/Kec. Palabuhanratu
Kabupaten Sukabumi.
Pekerjaan : Honorer di RSUD Palabuhanratu
Mengajukan surat rekomendasi untuk persyaratan surat izin Asisten Apoteker Apotek Santika
(dr. Rian Robian, Sp.B) alamat : Jln. Kiaralawang (depan SMA 01) Kel/Kec. Palabuhanratu
Kabupaten Sukabumi.
1 Foto Copy KTP

2 Foto Copy kartu anggota PAFI (dalam proses)
3 Foto Copy STR
4 Foto Copy Ijazah
kasih.
Palabuhanratu, 2015
Pemohon
Yunita Yudhityani
SURAT REKOMENDASI
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. H. Asep Rustandi

NIP : '196106261989031005
Pangkat?Gol : Pembina TK.I, IV / B
Jabatan : Direktur BLUD RSUD Palabuhanratu
Kabupaten Sukabumi
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ini :
Nama : dr.Vindy Ruslianti, Sp.A,M.kes

NIP : '197612072007012003
Pangkat/ Gol : Penata III / C
Jabatan : Dokter Spesialis Anak/ Dokter Muda
Dengan ini kami merekomendasikan nama tersebut diatas untuk praktek pribadi dengan
ketentuan diluar jam kerja alamat :
Apotik Santika, Jl. Bhayangkara (depan SMAN 01) Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi
Demikian surat rekomendasi ini kami buat, dan dipergunakan sebagai mana mestinya.
Palabuhanratu, 01 Agustus 2016

Kabupaten Sukabumi
Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005

SURAT REKOMENDASI
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur BLUD RSUD Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi.

NIP : '196106261989031005
Jabatan : Direktur BLUD RSUD Palabuhanratu
Kabupaten Sukabumi
Nama : dr. Adha Prawitasari

NIP : '19860814 201412 2 002
Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I IIIb
Jabatan : Dokter Muda / Dokter Umum
Dengan ini kami merekomendasikan nama tersebut diatas untuk memperpanjang Surat Izin
Praktek (SIP) di BLUD RSUD Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi.
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005
SURAT REKOMENDASI
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur BLUD RSUD Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi.

NIP : '196106261989031005
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : BLUD RSUD Palabuhanratu
Nama : Linda Arista, AMK

NIP : '198010202008012007
Pangkat/ Gol : Penata Muda , III / a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Berdasarkan hasil Berita Acara Temu Wicara pada tanggal 28 Desember 2017 Pada Prinsipnya
kami tidak keberatan dan mengizinkan yang bersangkutan untuk mengusulkan Permohonan
Perceraian ke Bupati Sukabumi melalui BKPSDM Kabupaten Sukabumi. Sebagai bahan
pertimbangan data terlampir.
Demikian surat ini di keluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU
Badan Layanan Umum Daerah
Jalan Jenderal Ahmad Yani No. 2 Telepon. (0266) 432081
Faksimil. (0266) 432082 E-mail : rsudpalabuhanratu@yahoo.com Kode Pos : 43364
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Instalasi Gawat Darurat UPTD BLUD RSUD
Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :
Nama : dr. RULI SUYONO SAPUTRA

NIP : '197708302010011005
Pangkat/Gol : Penata TK.I III/d
Jabatan : Dokter Ahli Muda
Unit Kerja : Unit Pelaksana Teknis Daerah BLUD RSUD
Menerangkan bahwa kami tidak keberatan yang bersangkutan bekerja dan mengelola
pekerjaan/klinik Ratu Al Ghani di luar jam kerja.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat diketahui.
Palabuhanratu, ………………………..…..
Kepala Instalasi Gawat Darurat UPTD

BLUD Rumah Sakit Umum Daerah
Palabuhanrau Kab. Sukabumi
dr. Nadar Rizatullah

NIP. 19830602 200902 1 003

Jalan. Jenderal. Ahmad Yani No. 2 Telp. (0266) 432081
Faksimil. (0266) 432082 email : rsud_palabuhanratu@y7mail.com
Palabuhanratu-Kode Pos : 43364
SURAT REKOMENDASI
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 196106261989031005
Pangkat / Golongan : Pembina TK.I IV/b
Jabatan : Direktur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Astri Dwi Zahrina Suwarjo.Apt
NIK : 199402072017092237
Jabatan : Pelaksana Apoteker
Dengan ini saya merekomendasikan nama di atas tersebut dapat bekerja untuk menjadi
penanggung jawab di Apotek Santika Farma (dr. Vindy Ruslianti,Sp.A.M.Kes.) diluar jam kerja
pelayanan BLUD RSUD Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi untuk persyaratan SIPA Apoteker
Penanggungjawab di Apotek Santika Farma.
Palabuhanratu,
Direktur BLUD RSUD Palabuhanratu

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK,I
NIP. 196106261989031005

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

NIP : 196106261989031005
Jabatan : Direktur

Nama : Silpi Pratiwi. AMD.FARM
NIK : 199508232017092236
Jabatan : Asisten Apoteker
Dengan ini saya merekomendasikan nama di atas tersebut dapat bekerja di Apotek Santika
Farma (dr.Vindy Ruslianti,Sp.A.M.Kes) diluar jam kerja pelayanan BLUD RSUD Palabuhanratu
Kabupaten Sukabumi untuk persyaratan SIKTTK di Apotek Santika Farma.

Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK,I
NIP. 196106261989031005

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Nama : Silpi Pratiwi. AMD.FARM
NIK : 199508232017092236
Jabatan : Asisten Apoteker
Dengan ini saya merekomendasikan nama di atas tersebut dapat bekerja di Apotek Santika
Farma (dr.Vindy Ruslianti,Sp.A.M.Kes) diluar jam kerja pelayanan BLUD RSUD Palabuhanratu
Kabupaten Sukabumi.
Palabuhanratu,
Ka.Bag.Tata Usaha
BLUD RSUD Palabuhanratu
Kabupaten Sukabumi
HJ. Ade Hadijah, SKM

Pembina,
NIP. 196006261982032006


SURAT REKOMENDASI
Nomor :

NIP : 196106261989031005
Jabatan : Direktur

Nama : Astri Dwi Zahrina Suwarjo.Apt
NIK : 199402072017092237
Jabatan : Pelaksana Apoteker
Dengan ini saya merekomendasikan nama di atas tersebut untuk menjadi penanggung
jawab di Apotek Santika Farma (dr. Vindy Ruslianti,Sp.A.M.Kes.) diluar jam kerja pelayanan
BLUD RSUD Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi.
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

Pembina TK,I
NIP. 196106261989031005

Jalan Jenderal Ahmad Yani No. 2 Telepon (0266) 432081 Faksimil: (0266) 432082
Website : www.rsudpalabuhanratu.sukabumi.go.id
email: rsud_palabuhanratu@yahoo.com
Palabuhanratu – Kode Pos: 43364
SURAT REKOMENDASI
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur UPTD BLUD RSUD Palabuhanratu Kabupaten
Sukabumi.
NIP : 19610626 198903 1 005
Pangkat / Golongan : Pembina TK.I, IV/a
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : UPTD BLUD RSUD Palabuhanratu

Nama : Teguh Alamsah
NIP : 19850204 201411 1 002
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda TK.I, II/b
Jabatan : Pengadministrasi Umum
Unit Kerja : UPTD BLUD RSUD Palabuhanratu
Dengan ini Kami merekomendasikan nama di atas tersebut untuk ditempatkan kembali di UPTD
BLUD RSUD Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi setelah selesai dari tugas belajar Profesi
Apoteker di Universitas Jenderal Achmad Yani Bandung.
Palabuhanratu, 27 Mei 2018
Direktur UPTD BLUD RSUD Palabuhanratu

Kabupaten Sukabumi
Dr. H. Asep Rustandi

Pembina TK.I
NIP. 19610626 198903 1 005

DINAS KESEHATAN
Palabuhanratu,
Kepada
Nomor : Yth. Ketua Perhimpunan Dokter Spesialis
Sifat : Radiologi Indonesia (PDSRI)
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi di
Pembuatan SIP
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur UPTD RSUD Palabuhanratu Kabupaten
Sukabumi.
Nama : dr. Damayanti Pramasari, Mars.
NIP : '19721205 200604 2 012
Pangkat?Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : UPTD RSUD Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi
Nama : dr. Ratih Ismiranti Murni, Sp.Rad.

NIP : '197408152006042017
Pangkat/ Gol : Penata TK.I, III/d
Jabatan : Dokter Muda / Dokter Spesialis Radiologi
Dengan ini kami merekomendasikan nama tersebut diatas untuk memperpanjang Surat
Izin Praktek (SIP) di BLUD RSUD Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi.
Palabuhanratu,
Direktur UPTD RSUD Palabuhanrau

Kabupaten Sukabumi
dr. H. Damayanti Pramasari, Mars.

Pembina IV/a
NIP. '19721205 200604 2 012

DINAS KESEHATAN
Palabuhanratu,
Kepada
Nomor : Yth. Bank Jabar Banten Cabang
Sifat : Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi di
Tempat
Sukabumi.

NIP : '19721205 200604 2 012
Jabatan : Direktur
Nama : Nining Rohayani, S.Ag. MM

NIP : '197308052009012002
Pangkat/ Gol : Penata, III/c
Jabatan : Bendahara Zakat
Dengan ini kami merekomendasikan nama tersebut diatas untuk dapat mencairkan dana
Zakat pada UPTD BLUD RSUD Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi.
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

Pembina IV/a
NIP. '19721205 200604 2 012

DINAS KESEHATAN
Palabuhanratu,
Kepada
Lampiran :
Tempat
Sukabumi.

NIP : '19721205 200604 2 012
Jabatan : Direktur
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Lilis Indrawati, SKM

NIP : '196606031991032006
Pangkat/ Gol : Penata TK.I, III/d
Jabatan : Bendahara Infaq
Dengan ini kami merekomendasikan nama tersebut diatas untuk dapat mencairkan dana
Infaq pada UPTD BLUD RSUD Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi.
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

Pembina IV/a
NIP. '19721205 200604 2 012

DINAS KESEHATAN
Palabuhanratu,
Kepada
Lampiran :
Tempat
Sukabumi.

NIP : '19721205 200604 2 012
Jabatan : Direktur
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Enuh Anwari, S.Ag

NIP : '19761022 200901 1 004
Pangkat/ Gol : Penata, III/c
Jabatan : Ketua Unit Pengelola Infaq dan Zakat (UPIZ)
Dengan ini kami merekomendasikan nama tersebut diatas untuk dapat :
1. Nama dan Cap yang lama diganti dengan yang baru

2. Merubah Specimen dari Penandatangan Pejabat yang lama di ganti dengan Pejabat
baru
Dana UPI dan UPZ sekarang diganti dengan UPIZ pada UPTD BLUD RSUD
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

Pembina IV/a
NIP. '19721205 200604 2 012

DINAS KESEHATAN
Palabuhanratu,
Kepada
Nomor : Yth. PABOI Provinsi Jawa Barat
Sifat :
Lampiran :
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Unit Pelaksana Teknis Daerah BLUD
Rumah Sakit Umum Daerah Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi.

NIP : '19721205 200604 2 012
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : UPTD BLUD RSUD Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi
Nama : dr. Widyo Wahyu Pratomo, Sp.OT

TTL : Bogor, 02 Februari 1980
Jabatan : Dokter Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi (Sp.OT)
Unit Kerja : UPTD BLUD RSUD Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi
Akan bertugas di Unit Pelaksana Teknis Daerah Badan Layanan Umum Daerah Rumah
Sakit Umum Daerah Pabuhanratu Kabupaten Sukabumi, untuk itu mohon diberikan surat
rekomendasi kepada yang bersangkutan agar dapat segera bertugas memberikan pelayanan
karena belum ada tenaga Ahli Dokter Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi (Sp.OT) di Unit
Pelaksana Tenis Daerah Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Demikian surat rekomendasi ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Palabuhanratu,

Kabupaten Sukabumi

Pembina IV/a
NIP. '19721205 200604 2 012

Surat Rekomendasi Izin Apotek

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Rekomendasi Izin Apotek

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi.

Kec. Palabuhanratu Kab. Sukabumi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ruli Suyona Saputra

Tempat / Tgl : Bandung, 30 Agustus 1977

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Foto Copy SIK, Ijazah, Surat Sumpah

Dr. Ruli Suyono Saputra

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : dr. Ruli Suyono Saputra

Palabuhanratu, 17 November 2014

Yang membuat pernyataan

Dr. Ruli Suyono Sipatra

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : dr. Ruli Suyono Saputra

Palabuhanratu, 17 November 2014

Dr. Ruli Soyono Saputra

Nama : dr. Vindy Ruslianti, Sp.A, M.Kes

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk diketahui.

Palabuhanratu, 01 Agustus 2016

Direktur BLUD RSUD Palabuhanrau

dr. H. Asep Rustandi

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur PPK-BLUD RSUD Palabuhanratu

Nama : Tety Padma Sari, S.Farm, Apt

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk diketahui.

Palabuhanratu, April 2015

Direktur PPK-BLUD RSUD Palabuhanrau

dr. H. Asep Rustandi

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur PPK-BLUD RSUD Palabuhanratu

Nama : Yunita Yudhityani

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk diketahui.

Palabuhanratu, April 2015

Direktur PPK-BLUD RSUD Palabuhanrau

dr. H. Asep Rustandi

Kepala Puskesmas Palabuhanratu

Kec. Palabuhanratu Kab. Sukabumi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tety Padma Sari, S.Farm, Apt

Tempat / Tgl : Palembang, 29 April 1982

Alamat : Kp. Ranca Bungur Rt. 02/04 Kel/Kec. Palabuhanratu

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1 Foto Copy KTP

Kepala Puskesmas Palabuhanratu

Kec. Palabuhanratu Kab. Sukabumi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yunita Yudhiyani

Tempat / Tgl : Sukabumi, 23 Juni 1995

Alamat : Jln. Empang Raya Rt. 02/13 Kel/Kec. Palabuhanratu

Pekerjaan : Honorer di RSUD Palabuhanratu

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1 Foto Copy KTP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Asep Rustandi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ini :

Nama : dr.Vindy Ruslianti, Sp.A,M.kes

Palabuhanratu, 01 Agustus 2016

Direktur BLUD RSUD Palabuhanrau

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

Nama : dr. H. Asep Rustandi