(0711) 419 680

(0711) 420 432

rssriwijayapalembang@gmail.com

Jl. Jenderal Sudirman No. 502 KM. 4,5 Palembang, Sumatera Selatan 30137

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wulan Oktarina

Department : Karyawan Baru (Adm)

Alamat : Jl. H. M. Ryacudu Lrg. Sabar Rt 23 Rw 05 8 Ulu Palembang

Menyatakan keikutsertaan untuk pemeriksaan kesehatan Karyawan Baru dari Rumah Sakit Umum
Sriwijaya Palembang dengan ketentuan sebagai berikut :

“Setelah diberikan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Check Up) ini saya bersedia untuk tidak
meninggalkan Rumah Sakit Umum Sriwijaya Palembang selama 3 (tiga) bulan sejak ditandatanganinya
surat ini dan bersedia untuk membayar biaya penggantian pemeriksaan sebesar Rp. 500.000,- (tiga
ratus ribu rupiah) untuk pemeriksaan darah rutin, rontgent dan rapid test.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Palembang, 29 Maret 2021

Yang menyatakan,

Wulan Oktarina
 (0711) 419 680

(0711) 420 432

rssriwijayapalembang@gmail.com

Jl. Jenderal Sudirman No. 502 KM. 4,5 Palembang, Sumatera Selatan 30137

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Putri Sri Utami

Department : Karyawan Baru (Pramusaji)

Alamat : Jl. Merdeka Lingkungan III, Kel. Soak Baru, Sekayu, Muba

Menyatakan keikutsertaan untuk pemeriksaan kesehatan Karyawan Baru dari Rumah Sakit Umum
Sriwijaya Palembang dengan ketentuan sebagai berikut :

“Setelah diberikan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Check Up) ini saya bersedia untuk tidak
meninggalkan Rumah Sakit Umum Sriwijaya Palembang selama 3 (tiga) bulan sejak ditandatanganinya
surat ini dan bersedia untuk membayar biaya penggantian pemeriksaan sebesar Rp. 500.000,- (tiga
ratus ribu rupiah) untuk pemeriksaan darah rutin, rontgent dan rapid test.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Palembang, 25 Juni 2020

Yang menyatakan,

Putri Sri Utami

 (0711) 419 680

(0711) 420 432

rssriwijayapalembang@gmail.com

Jl. Jenderal Sudirman No. 502 KM. 4,5 Palembang, Sumatera Selatan 30137

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuko Nisasi Margaretha, Am.Keb

Department : Karyawan Baru (Bidan Pelaksana)

Alamat : Ds. Menggeris Kec. Pampangan, Kab. OKI, Sumatera Selatan

Menyatakan keikutsertaan untuk pemeriksaan kesehatan Karyawan Baru dari Rumah Sakit Umum
Sriwijaya Palembang dengan ketentuan sebagai berikut :

“Setelah diberikan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Check Up) ini saya bersedia untuk tidak
meninggalkan Rumah Sakit Umum Sriwijaya Palembang selama 3 (tiga) bulan sejak ditandatanganinya
surat ini dan bersedia untuk membayar biaya penggantian pemeriksaan sebesar Rp. 500.000,- (lima
ratus ribu rupiah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Palembang, 09 Juli 2020

Yang menyatakan,

Yuko Nisasi Margareta, Am.Keb

 (0711) 419 680

(0711) 420 432

rssriwijayapalembang@gmail.com

Jl. Jenderal Sudirman No. 502 KM. 4,5 Palembang, Sumatera Selatan 30137

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rian Agustian, S.Ftr

Department : Karyawan Baru (Rehab Medik)

Alamat : Dusun 1 Keman Rt. 007/004, Kec. Pampangan, Kab. OKI, Sumsel.

Menyatakan keikutsertaan untuk pemeriksaan kesehatan Karyawan Baru dari Rumah Sakit Umum
Sriwijaya Palembang dengan ketentuan sebagai berikut :

“Setelah diberikan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Check Up) ini saya bersedia untuk tidak
meninggalkan Rumah Sakit Umum Sriwijaya Palembang selama 3 (tiga) bulan sejak ditandatanganinya
surat ini dan bersedia untuk membayar biaya penggantian pemeriksaan sebesar Rp. 500.000,- (lima
ratus ribu rupiah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Palembang, 03 Agustus 2020

Yang menyatakan,

Rian Agustia, S.Ftr

 (0711) 419 680

(0711) 420 432

rssriwijayapalembang@gmail.com

Jl. Jenderal Sudirman No. 502 KM. 4,5 Palembang, Sumatera Selatan 30137

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Apriyani, S.Farm., Apt.

Department : Farmasi

Alamat : Jl. Aryodillah II No, 23 – 26, Rt. 032/11, Kel. 20 Ilir DIV, Ilir timur 1, Kota Palembang

Menyatakan keikutsertaan untuk pemeriksaan kesehatan Karyawan Baru dari Rumah Sakit Umum
Sriwijaya Palembang dengan ketentuan sebagai berikut :

“Setelah diberikan Pemeriksaan Kesehatan (Medical Check Up) ini saya bersedia untuk tidak
meninggalkan Rumah Sakit Umum Sriwijaya Palembang selama 3 (tiga) bulan sejak ditandatanganinya
surat ini dan bersedia untuk membayar biaya penggantian pemeriksaan sebesar Rp. 500.000,- (lima
ratus ribu rupiah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Palembang, 11 September 2020

Yang menyatakan,

Eka Apriyani, S.Farm., Apt.