BADAN UJI PROFISIENSI LABORATORIUM

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK DAN

KEDOKTERAN LABORATORIUM INDONESIA
(INAEQAS – PDS PatKLIn)

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA UJI PROFISIENSI

Siklus 2019

NO : FORM-SEKR-002

Nama Laboratorium : ……………………………………………….…………………..

(Swasta / Pemerintah )*
Nama Penanggung Jawab : ………………………………………………………………….**
Telp./HP Penanggung Jawab Lab : ……………….… ext…….…HP:………..…………..………**
Alamat Lengkap/Surat Menyurat : ………………………………………………………….……… **
Kode Pos : ………….….. Propinsi…………….......…………**
Nomor Telephone : …………….....…………….…….ext…………...………...…**
Nomor Faksimili : ……………………………………………….............…….....**
Alamat E – Mail : ……………………………………………..........……….…….
( Keterangan * Pilih Salah satu ** Harap Diisi dengan lengkap)

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai peserta Program INAEQAS PDS – PatKLIn Siklus 2019 untuk
bidang : (Beri tanda X untuk yang dipilih)

KIMIA KLINIK Rp. 1.400.000,00 (Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)

HEMATOLOGI Rp. 1.200.000,00 ( Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)

KOAGULASI Rp. 800.000,00 ( Delapan Ratus Ribu Rupiah)

URINALISA Rp 750.000,00 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Pembayaran ditujukan ke :
Bank Mandiri - KCP JKT RS Kanker Dharmais
No rekening : 117 000 633 5707
a.n Badan Khusus PKEL

Formulir Pendaftaran dan Bukti Pembayaran harap di fax / email / WA ke Sekretariat INAEQAS PDS
PATKLIN sekretariat_pkel@yahoo.com Keterangan lebih lanjut hub. sdri Opie dan Vinsensia
0818.0680.5263 dan 021-8308195 / Fax no. 021 – 8308293 Paling lambat tanggal 1 April 2019.
Mohon diperhatikan :
 Formulir pendaftaran tanpa bukti pembayaran atau bukti pembayaran tanpa formulir
pendaftaran tidak akan dilayani.
 Cantumkan nama Lab Peserta pada lembar bukti pembayaran. bukti pembayaran tanpa
nama peserta dapat menimbulkan kesalahan pendaftaran.