PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTPUSKESMAS
PUSKESMAS TANGGULANGIN
TANGGULANGIN
NOMOR : 188 / /404.5.2.1.8/20..
Jl. Raya Putat No. 36, Putat Tanggulangin Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232
Email :TENTANG
pkmtanggulangin@gmail.com
...........................................................................................................
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN
Nomor : 188/ /404.3.2.25/IX/2017
TENTANG
PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

.KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN,

Menimbang : : a.bahwa
bahwa
untukuntuk
kelancaran
menunjang
tugas Puskesmas
diagnosis Tanggulangin,
penyakit danmaka
peningkatan
perlu untuk memberi tu
pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Tanggulangin maka perlu
dilakukan pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui pemeriksaan
laboratorium Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tanggulangin tentang
Pemeriksaan Laboratorium di Puskesmas;

Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Puskesmas
. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
3. Kesehatan di Kabupaten/Kota;
4. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN TENTANG

PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM.
Kesatu : Kebijakan pelayanan laboratorium di Puskesmas Tanggulangin
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Tanggulangin
pada tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN,

drg. ERNI WAHYUNI

PEMBINA
NIP. 19690510 200212 2 002
 Lampiran : Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Tanggulangin
Nomor :
Tanggal :

A. Pelayanan Laboratorium
1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian
pasien, serta mematuhi standard, hukum, dan peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan jam buka loket
pendaftaran.
3. Pemeriksaan laboratorium di luar jam kerja dapat dilakukan dengan memanggil petugas
laboratorium (on call), dengan catatan pemeriksaan memang dibutuhkan dan tidak dapat
ditunda (cito).
4. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman
untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan.
5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium disampaikan secara tertulis dalam format yang sudah
disiapkan sesuai jenis pemeriksaan yang dilakukan.
6. Petugas Laboratorium tidak diperkenankan memberikan penjelasan tentang hasil
pemeriksaan Laboratorium.

B. Waktu Penyampaian Hasil pemeriksaan Laboratorium

1. Waktu penyampaian hasil pemeriksaan hematologi rutin ditentukan sampai dengan 1
jam
2. Waktu penyampaian hasil pemeriksaan kimia darah ditentukan sampai dengan 1 jam
3. Waktu penyampaian hasil pemeriksaan serologis ditentukan sampai dengan 1 jam
4. Waktu penyampaian hasil pemeriksaan urin rutin ditentukan sampai dengan 1 jam
5. Waktu penyampaian hasil pemeriksaan feses rutin ditentukan sampai dengan 1 jam
6. Waktu penyampaian hasil pemeriksaan BTA (Bakteri Tahan Asam) ditentukan sampai
dengan 3 hari.
7. Waktu penyampaian hasil pemeriksaan Cito ditentukan sampai dengan 30 menit.

C. Jenis dan Rentang Nilai Rujukan Hasil Pemeriksaan Laboraorium

NO SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN RENTANG NILAI RUJUKAN

1 DARAH DARAH RUTIN
L: 13,5 18,0 gr/dl
Hemoglobin
P: 11,5 18,0 gr/dl
L: 4,5 6,5 Juta/cmm
Eritrosit
P: 3,0 6,0 Juta/cmm
P: 0 20 / jam
Laju Endap Darah
L: 0 15 / jam
L: 40 54 %
Hematokrit
P: 35 47 %
NO SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN RENTANG NILAI RUJUKAN
Leukosit 4.000 11.000 / cmm
Trombosit 150.000 450.000 / cmm
Eos/Bas/Sta/Seg/Lym/mon
Hitung Jenis
0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8
KIMIA KLINIK
Gula darah puasa 70 110 mg / dl
Gula darah 2jpp < 125 mg / dl
Gula darah acak < 140 mg / dl
L : 3,4 7,0 mg / dl
Asam urat
P : 2,4 5,7 mg / dl
Cholesterol < 200 mg / dl
LDL Cholesterol < 150 mg / dl
HDL Cholesterol > 35 mg / dl
Triglycerida < 200 mg / dl
L < 38 U / L
SGOT
P < 32 U / L
L < 41 U / L
SGPT
P < 31 U / L
BUN 10 20 mg / dl
L : 0,7 1,2 mg / dl
Creatinin
P : 0,5 0,9 mg / dl
SEROLOGIS
Golongan darah A, B, AB, 0
Resus Positif, Negatif
Widal (Slide) Negatif
HbsAg Negatif
HbsAb Negatif
HIV Negatif
TPHA Negatif
VDRL Negatif
2 URINE URINE LENGKAP
Albumin Negatif
Reduksi Negatif
Urobilin Negatif
Bilirubin Negatif
SEDIMEN
Sedimen Sedimen
Sedimen Sedimen
Sedimen Sedimen
Sedimen Sedimen
Sedimen Sedimen
 NO SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN RENTANG NILAI RUJUKAN
TES NARKOBA
Methamfetamin Negatif
Coccaine Negatif
THC Negati
Amphetamin Negatif
Morphin Negatif
Zat Aditif (Benzoat) Negatif
Tes Kehamilan Positif, Negatif
3 Feses Makroskopis
Warna Kuning coklat
Konsistensi Lunak, berbentuk
Lendir Negatif
Darah Negatif
Sisa Pencernaan Negatif
Mikroskopis
Leukosit Negatif
Eritrosit Negatif
Parasit Negatif
Telur Cacing Negatif
Jamur Negatif
4 Dahak BTA ( Bakteri Tahan Asam) Negatif

D. Daftar Reagensia Esensial Dan Bahan Lain Yang Harus Tersedia Serta Batas Buffer Stock
nya.
NO NAMA REAGEN DAN BAHAN LAIN BATAS BUFFER STOCK
1 Ziehl Neelsen 3 Kit
2 HCl 0,1 % 1 Botol
3 Reagen Anti A 1 Kit
4 Reagen Anti B 1 Kit
5 Immersion Oil 1 Botol
6 Alcohol 3,0 % 1 Liter
7 Aquabides 1 Liter
9 Stick Gula Darah 2 Box
10 Gula darah 1 Kit
11 Kolesterol 1 Kit
12 Asam Urat 1 Kit
13 LDL 1 Kit
14 HDL 1 Kit
15 Trigliserid 1 Kit
16 OT, PT 1 Kit
17 BUN, Creatinin 1 Kit
18 Fouchet 1 Botol
19 HIV 1 Kit
E. Pengendalian Mutu Laboratorium
Kegiatan Pengendalian mutu Laboratorium meliputi:
1. Penyusunan Standar Operasional Prosedur oleh tenaga teknis laboratorium yang
disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium.
2. Penerapan Standar Operasional Prosedur oleh tenaga teknis laboratorium secara
berkesinambungan.
3. Evaluasi mutu pelayanan laboratorium dilakukan secara berkala oleh Tim Mutu
Puskesmas Tangggulangin dan Tim Audit Internal dengan parameter indikator
pelayanan laboratorium.
4. Pemantapan Mutu Eksternal Laboratorium, yaitu kegiatan yang diselenggarakan secara
periodik oleh pihak lain di luar laboratorium Puskesmas Tangggulangin untuk memantau
dan menilai penampilan laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu. Kegiatan
Pemantapan Mutu Eksternal dilaksanakan di Laboratorium Puskesmas Tangggulangin
dengan memperhatikan hal - hal berikut:
a. Laboratorium Puskesmas Tangggulangin wajib mengikuti Pemantapan Mutu
Eksternal yang diselenggarakan oleh Balai Besar Laboratorium Kesehatan
secara periodik.
b. Kegiatan ini dilaksanakan oleh petugas teknis laboratorium Puskesmas tanpa
perlakuan khusus.
c. Petugas teknis laboratorium menggunakan reagensia, bahan dan alat yang
biasa digunakan setiap hari.
d. Hasil penilaian yang diterima dari penyelenggara dicatat dan dievaluasi untuk
mencari penyebab masalah dan mengambil langkah-langkah perbaikan.

Ditetapkan di : Tanggulangin
pada tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGULANGIN,

drg. ERNI WAHYUNI

PEMBINA
NIP. 19690510 200212 2 002