PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CEPIRING
Jl. Stasiun Semut No.9, Telp. (0294) 383475 Kec. Cepiring, Kode pos: 51352
e-mail: puskcep@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CEPIRING

NOMOR : 440 / 52.10 / Puskcep

TENTANG

RENTAN NILAI YANG MENJADI RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN

NILAI KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI PUSKESMAS CEPIRING

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS CEPIRING

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di unit

pelayanan publik di Puskesmas Cepiring yang transparan
dan akuntabel serta efektif dan efisien perlu dibuat Surat
Keputusan dari Kepala Puskesmas untuk rentan nilai yang
menjadi rujukan pemeriksaan laboratorium dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium di Puskesmas Cepiring ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, agar
pelaksanaan pelayanan dapat berdayaguna dan berhasil
guna perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Cepiring tentang rentan nilai yang menjadi rujukan
pemeriksaan laboratorium dan nilai kritis pemeriksaan
laboratorium di Puskesmas Cepiring;

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen
2. Undang Undang Nomer 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
3. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 44
tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat
6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 63/KEP/M.PAN/ 2003, tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik.
7. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor KEP/25/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman
Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit
Pelayanan Instansi Pemerintah.
8. Pedoman Manajemen Puskesmas sebagai tindak lanjut dari
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer
128 MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas.
9. Peraturan Daerah Kabupaten Kendal Nomer 4 Tahun 2012
Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Publik di Kabupaten
Kendal
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer
43 TAHUN 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : RENTAN NILAI YANG MENJADI RUJUKAN

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PERTAMA : Kegiatan pelayanan laboratorium dilaksanakan
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Bukti pelaksanaan Jenis pelayananan laboratorium

dihasilkan oleh unit kerja/instansi penyelenggaraan
pelayanaan.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dengan ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Cepiring
Pada Tanggal : 20 Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS CEPIRING

dr. Turidin
Penata Tk.I
NIP 19681218 2008 01 1 001
 Lampiran 1 :Daftar Rentai Nilai Rujukan Pemeriksaan Laboratorium.
Nomor : 440 / 52.10 / Puskcep
Tanggal : 20 Januari 2022

NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DI PUSKESMAS CEPIRING

No Jenis Pemeriksaan Satuan Nilai Normal

A. Haematologi :    
 L : 14 - 18
1. Haemoglobin  gr/dl P : 12 – 16
2. Jumlah leukosit  Cmm  40000-11000
 L : 4,5 – 6,5
3. Jumlah erytrosit  Juta/Cmm P : 3,9 – 5,6
4. Hitung Jenis  %  
 150.000-
5.  Jumlah Trombosit  Cmm 400.000
6.  Hematrokrit/PCV  %  40-48
7.  Golongan Darah    
B.  Kimia Klinik    
1.  Gula Darah Sewaktu  g/l < 160 
2.  Gula Darah Puasa  g/l  70-106
3.  Gula Darah 2 JPP  g/l   < 160
4.  Cholesterol total  mg/dl  < 200
5.  Asam Urat  mg/dl  2,4-7.0
C.  Seroimunologi    
1.  HbsAg    ( - ) Negatif
2.  Tes Kehamilan/PTT    -
 3.  Anti HIV    ( - ) Negatif
 D. Mikrobiologi     
 1.  Sputum BTA   ( - ) Negatif
 2.  Malaria   ( - ) Negatif
 E. Urinalisa     
 Protein, Glukose, Bilirubin,
Urobilin, Keton, Nitrit, Lekosit,
 1. Erytrosit, dan Sedimentasi    ( - ) Negatif
 2.  Keasaman pH    4,8-7,8
 3.  Berat Jenis    1,003-1,030
 Feases Rutin (lekosit,  ( - ) Negatif /
erytrosit,amoeba,kista,telur Tidak ditemukan
 F. cacing)   penanda infeksi

Ditetapkan di : Cepiring
Pada Tanggal : 20 Januari 2022

dr. Turidin
Penata Tk.
NIP 19681218 2008 01 1 001
Lampiran 2 : Daftar Nilai Kritis Pemeriksaan Laboratorium
Nomor : 440 / 52.10 / Puskcep
Tanggal : 20 Januari 2022

PENETAPAN NILAI KRITIS

DI PUSKESMAS CEPIRING

NO PARAMETER LIMIT RENDAH LIMIT TINGGI SATUAN

Kimia Klinik
1 Asam Urat 1 55 Mg / dl
2 Cholesterol 50 400 Mg / dl
3 Glukosa Darah <45 >500 mg/dl
( Dewasa )
4 Glukosa Darah (Bayi) <30 >300 mg/dl

Hematologi
1 Hemoglobin <7 >20 g/dl
2. HCT <20 >60 Vol%
3 Leukosit <500 >30.000 /uL (kasus
baru)
4 Trombosit (dewasa) <50.000 >1.000.000 /uL (kasus
baru)
5 Trombosit (anak) <20.000 >1.000.000 /uL(kasus
baru)
6 LED - 30 Mm / jam
7 Erytrosit < 2.000.000 >25.000.000 /cmm

Ditetapkan di : Cepiring
Pada Tanggal : 20 Januari 2022

dr. Turidin
Penata Tk.I
NIP 19681218 2008 01 1 001