PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CEPIRING
Jl. Stasiun Semut No. 9 Kec.Cepiring Kab.Kendal ( (0294) 383475* 51352
e-mail:puskcep@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CEPIRING

NOMOR : 440 / 52.10 / Puskcep

TENTANG

RENTAN NILAI YANG MENJADI RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DAN NILAI KRITIS LABORATORIUM

KEPALA PUSKESMAS CEPIRING,

Menimbang : a. Bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di

unit pelayanan publik di Puskesmas Cepiring yang
transparan dan akuntabel serta efektif dan efisien
perlu dibuat Surat Keputusan dari Kepala
Puskesmas untuk jenis pelayanan laboratorium
yang ada di Puskesmas Cepiring
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf
a, agar pelaksanaan pelayanan dapat berdayaguna
dan berhasil guna perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Cepirin

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen
2. Undang Undang Nomer 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
3. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
4. Undang Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomer 37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat
6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur
 Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/ 2003, tentang
Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan
Publik.
7. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor KEP/25/25/M.PAN/2/2004 tentang
Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah.
8. Pedoman Manajemen Puskesmas sebagai tindak
lanjut dari Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomer 128 MENKES/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomer 75 TAHUN 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
10. Peraturan Daerah Kabupaten Kendal Nomer 4
Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Publik di Kabupaten Kendal.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : RENTAN NILAI YANG MENJADI RUJUKAN

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PERTAMA : Kegiatan pelayanan laboratorium dilaksanakan

sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan yang merupakan bagian tak
terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Bukti pelaksanaan Jenis pelayananan

laboratorium dihasilkan oleh unit
kerja/instansi penyelenggaraan pelayanaan.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan, dengan ketentuan bila ada
kekeliruan akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Cepiring

Pada Tanggal : 20 Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS CEPIRING

dr. Turidin
Penata Tk.I
NIP 196812182008011001
 Lampiran 1 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CEPIRING.
Nomor : 440 / 52.10 / Puskcep
Tanggal : 20 Januari 2022

NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DI PUSKESMAS CEPIRING

No Jenis Pemeriksaan Satuan Nilai Normal

A. Haematologi :    
 L : 14 - 18
1. Haemoglobin  gr/dl P : 12 – 16
2. Jumlah leukosit  Cmm  40000-11000
 L : 4,5 – 6,5
3. Jumlah erytrosit  Juta/Cmm P : 3,9 – 5,6
4. Hitung Jenis  %  
 150.000-
5.  Jumlah Trombosit  Cmm 400.000
6.  Hematrokrit/PCV  %  40-48
7.  Golongan Darah    
B.  Kimia Klinik    
1.  Gula Darah Sewaktu  g/l < 160 
2.  Gula Darah Puasa  g/l  70-106
3.  Gula Darah 2 JPP  g/l   < 160
4.  Cholesterol total  mg/dl  < 200
5.  Asam Urat  mg/dl  2,4-7.0
C.  Seroimunologi    
1.  HbsAg    ( - ) Negatif
2.  Tes Kehamilan/PTT    -
 3.  Anti HIV    ( - ) Negatif
 D. Mikrobiologi     
 1.  Sputum BTA   ( - ) Negatif
 2.  Malaria   ( - ) Negatif
 E. Urinalisa     
 Protein, Glukose, Bilirubin,
Urobilin, Keton, Nitrit, Lekosit,
 1. Erytrosit, dan Sedimentasi    ( - ) Negatif
 2.  Keasaman pH    4,8-7,8
 3.  Berat Jenis    1,003-1,030
 Feases Rutin (lekosit,  ( - ) Negatif /
erytrosit,amoeba,kista,telur Tidak ditemukan
 F. cacing)   penanda infeksi

Ditetapkan di : Cepiring

Pada Tanggal : 20 Januari 2022

dr. Turidin
Penata Tk.I
NIP 196812182008011001
Lampiran 2 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CEPIRING
 Nomor : 440 / 52.10 / Puskcep
Tanggal : 20 Januari 2022

PENETAPAN NILAI KRITIS

DI PUSKESMAS CEPIRING

NO PARAMETER LIMIT RENDAH LIMIT TINGGI SATUAN

Kimia Klinik
1 Asam Urat 1 55 Mg / dl
2 Cholesterol 50 400 Mg / dl
3 Glukosa Darah <45 >500 mg/dl
( Dewasa )
4 Glukosa Darah (Bayi) <30 >300 mg/dl

Hematologi
1 Hemoglobin <7 >20 g/dl
2. HCT <20 >60 Vol%
3 Leukosit <500 >30.000 /uL (kasus
baru)
4 Trombosit (dewasa) <50.000 >1.000.000 /uL (kasus
baru)
5 Trombosit (anak) <20.000 >1.000.000 /uL(kasus
baru)
6 LED - 30 Mm / jam
7 Erytrosit < 2.000.000 >25.000.000 /cmm

Ditetapkan di : Cepiring

Pada Tanggal : 20 Januari 2022

dr. Turidin
Penata Tk.I
NIP 196812182008011001