MONITORING PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

BULAN: JANUARI 2022

N TANGGAL
KEGIATAN
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Pelaksanaan                                                              
laboratorium tahap pra
analitik
Untuk pasien:                                                              
a. Petugas melakukan
reginstrasi pasien
laboratorium yang
melakukan
pemeriksaan
laboratorium
b. Petugas memanggil                                                              
pasien dengan data
yang diterima.
c. Petugas membuat                                                              
kertas pengambilan
hasil pasien sesuai
dengan jenis
pemeriksaan dan jam
pengambilan
d. Petugas memberi                                                              
identiras pasien pada
wadah sepesimen
pasien.
e. Petugas mengambil
spesimen pasien
sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang
diminta dan memberi
penjelasan
pengambilan
specimen yang harus
dilakukan pasien
sendiri ( misal:
 pengambvilan urine,
dahak, tatacara
pengambilan darah
glukosda 2 jam
setelah makan )
Untuk alat:
a. Petugas melakukan
control pada alat
hematologi dsan kimia
darah.
b. Petugas menulis hasil
control alat tersebut
diforemulir hasil
quality control

2 Pelaksanaan                                                              
laboratorium tahap
analitik
Petugas melakukan                                                              
tahap Analisa untuk
sample yang akan
diperiksa sesuai
dengan jenis
pemeriksaannya,
misal ( hematologi,
urinalisa, serologi,
BTA dan lain-lain).
3 Pelaksanaan
laboratorium melakukan
tahap pasca analitik
a. Petugas menulis hasil
yang diperoleh pada
formulir hasil
laboratorium
b. Petugas menyerahkan
hasil laboratorium
kepada pasien setelah
pasien menyerahkan
 bukti pengambilan
hasil laboratorium dan
selanjutnya pasien
diminta tanda tangan
dibuku register pasien
c. Petugas menulis hasil
semua pasien pada
buku register
laboratorium
 MONITORING PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

BULAN: FEBRUARI 2022

N TANGGAL
KEGIATAN
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Pelaksanaan                                                        
laboratorium tahap pra
analitik
Untuk pasien:                                                        
a. Petugas melakukan
reginstrasi pasien
laboratorium yang
melakukan
pemeriksaan
laboratorium
b. Petugas memanggil                                                        
pasien dengan data
yang diterima.
c. Petugas membuat                                                        
kertas pengambilan
hasil pasien sesuai
dengan jenis
pemeriksaan dan jam
pengambilan
d. Petugas memberi                                                        
identiras pasien pada
wadah sepesimen
pasien.
e. Petugas mengambil                                                        
spesimen pasien
sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang
diminta dan memberi
penjelasan
pengambilan
specimen yang harus
dilakukan pasien
 sendiri ( misal:
pengambvilan urine,
dahak, tatacara
pengambilan darah
glukosda 2 jam
setelah makan )
Untuk alat:                                                        
c. Petugas melakukan
control pada alat
hematologi dsan kimia
darah.
a. Petugas menulis hasil
control alat tersebut
diforemulir hasil
quality control
2 b. Pelaksanaan
laboratorium tahap
analitik
c. Petugas melakukan
tahap Analisa untuk
sample yang akan
diperiksa sesuai
dengan jenis
pemeriksaannya,
misal ( hematologi,
urinalisa, serologi,
BTA dan lain-lain).
3 Pelaksanaan
laboratorium melakukan
tahap pasca analitik
a. Petugas menulis hasil
yang diperoleh pada
formulir hasil
laboratorium
b. Petugas menyerahkan
hasil laboratorium
kepada pasien setelah
pasien menyerahkan
 bukti pengambilan
hasil laboratorium dan
selanjutnya pasien
diminta tanda tangan
dibuku register pasien
c. Petugas menulis hasil
semua pasien pada
buku register
laboratorium
 MONITORING PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

BULAN: MARET 2022

N TANGGAL
KEGIATAN
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 Pelaksanaan
laboratorium tahap pra
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Untuk pasien:
a. Petugas melakukan
reginstrasi pasien
laboratorium yang
melakukan
pemeriksaan
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas memanggil
pasien dengan data
yang diterima.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas membuat
kertas pengambilan
hasil pasien sesuai
dengan jenis
pemeriksaan dan jam
pengambilan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
d. Petugas memberi
identiras pasien pada
wadah sepesimen
pasien.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
e. Petugas mengambil
spesimen pasien
sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang
diminta dan memberi
penjelasan
pengambilan
 specimen yang harus
dilakukan pasien
sendiri ( misal:
pengambvilan urine,
dahak, tatacara
pengambilan darah
glukosda 2 jam
setelah makan )
Untuk alat: √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

d. Petugas melakukan
control pada alat
hematologi dsan kimia
darah.
a. Petugas menulis hasil
control alat tersebut
diforemulir hasil
quality control
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 b. Pelaksanaan
laboratorium tahap
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas melakukan
tahap Analisa untuk
sample yang akan
diperiksa sesuai
dengan jenis
pemeriksaannya,
misal ( hematologi,
urinalisa, serologi,
BTA dan lain-lain).
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Pelaksanaan
laboratorium melakukan
tahap pasca analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
a. Petugas menulis hasil
yang diperoleh pada
formulir hasil
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas menyerahkan
hasil laboratorium
 kepada pasien setelah
pasien menyerahkan
bukti pengambilan
hasil laboratorium dan
selanjutnya pasien
diminta tanda tangan
dibuku register pasien
c. Petugas menulis hasil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

semua pasien pada

buku register
laboratorium
 MONITORING PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

BULAN: APRIL 2022

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 Pelaksanaan
laboratorium tahap pra
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Untuk pasien:
a. Petugas melakukan
reginstrasi pasien
laboratorium yang
melakukan
pemeriksaan
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas memanggil
pasien dengan data
yang diterima.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas membuat
kertas pengambilan
hasil pasien sesuai
dengan jenis
pemeriksaan dan jam
pengambilan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
d. Petugas memberi
identiras pasien pada
wadah sepesimen
pasien.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
e. Petugas mengambil
spesimen pasien
sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang
diminta dan memberi
penjelasan
pengambilan
specimen yang harus
dilakukan pasien
 sendiri ( misal:
pengambvilan urine,
dahak, tatacara
pengambilan darah
glukosda 2 jam
setelah makan )
Untuk alat: √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

e. Petugas melakukan
control pada alat
hematologi dsan kimia
darah.
a. Petugas menulis hasil
control alat tersebut
diforemulir hasil
quality control
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 b. Pelaksanaan
laboratorium tahap
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas melakukan
tahap Analisa untuk
sample yang akan
diperiksa sesuai
dengan jenis
pemeriksaannya,
misal ( hematologi,
urinalisa, serologi,
BTA dan lain-lain).
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Pelaksanaan
laboratorium melakukan
tahap pasca analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
a. Petugas menulis hasil
yang diperoleh pada
formulir hasil
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas menyerahkan
hasil laboratorium
kepada pasien setelah
pasien menyerahkan
 bukti pengambilan
hasil laboratorium dan
selanjutnya pasien
diminta tanda tangan
dibuku register pasien
c. Petugas menulis hasil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

semua pasien pada

buku register
laboratorium
 MONITORING PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

BULAN: MEI 2022

N TANGGAL
KEGIATAN
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 Pelaksanaan
laboratorium tahap pra
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Untuk pasien:
a. Petugas melakukan
reginstrasi pasien
laboratorium yang
melakukan
pemeriksaan
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas memanggil
pasien dengan data
yang diterima.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas membuat
kertas pengambilan
hasil pasien sesuai
dengan jenis
pemeriksaan dan jam
pengambilan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
d. Petugas memberi
identiras pasien pada
wadah sepesimen
pasien.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
e. Petugas mengambil
spesimen pasien
sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang
diminta dan memberi
penjelasan
pengambilan
 specimen yang harus
dilakukan pasien
sendiri ( misal:
pengambvilan urine,
dahak, tatacara
pengambilan darah
glukosda 2 jam
setelah makan )
Untuk alat: √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

f. Petugas melakukan
control pada alat
hematologi dsan kimia
darah.
a. Petugas menulis hasil
control alat tersebut
diforemulir hasil
quality control
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 b. Pelaksanaan
laboratorium tahap
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas melakukan
tahap Analisa untuk
sample yang akan
diperiksa sesuai
dengan jenis
pemeriksaannya,
misal ( hematologi,
urinalisa, serologi,
BTA dan lain-lain).
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Pelaksanaan
laboratorium melakukan
tahap pasca analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
a. Petugas menulis hasil
yang diperoleh pada
formulir hasil
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas menyerahkan
hasil laboratorium
 kepada pasien setelah
pasien menyerahkan
bukti pengambilan
hasil laboratorium dan
selanjutnya pasien
diminta tanda tangan
dibuku register pasien
c. Petugas menulis hasil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

semua pasien pada

buku register
laboratorium
 MONITORING PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

BULAN: JUNI 2022

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 Pelaksanaan
laboratorium tahap pra
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Untuk pasien:
a. Petugas melakukan
reginstrasi pasien
laboratorium yang
melakukan
pemeriksaan
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas memanggil
pasien dengan data
yang diterima.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas membuat
kertas pengambilan
hasil pasien sesuai
dengan jenis
pemeriksaan dan jam
pengambilan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
d. Petugas memberi
identiras pasien pada
wadah sepesimen
pasien.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
e. Petugas mengambil
spesimen pasien
sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang
diminta dan memberi
penjelasan
pengambilan
 specimen yang harus
dilakukan pasien
sendiri ( misal:
pengambvilan urine,
dahak, tatacara
pengambilan darah
glukosda 2 jam
setelah makan )
Untuk alat: √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

g. Petugas melakukan
control pada alat
hematologi dsan kimia
darah.
a. Petugas menulis hasil
control alat tersebut
diforemulir hasil
quality control
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 b. Pelaksanaan
laboratorium tahap
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas melakukan
tahap Analisa untuk
sample yang akan
diperiksa sesuai
dengan jenis
pemeriksaannya,
misal ( hematologi,
urinalisa, serologi,
BTA dan lain-lain).
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Pelaksanaan
laboratorium melakukan
tahap pasca analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
a. Petugas menulis hasil
yang diperoleh pada
formulir hasil
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas menyerahkan
hasil laboratorium
 kepada pasien setelah
pasien menyerahkan
bukti pengambilan
hasil laboratorium dan
selanjutnya pasien
diminta tanda tangan
dibuku register pasien
c. Petugas menulis hasil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

semua pasien pada

buku register
laboratorium
 MONITORING PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

BULAN: JULI 2022

N TANGGAL
KEGIATAN
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 Pelaksanaan
laboratorium tahap pra
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Untuk pasien:
a. Petugas melakukan
reginstrasi pasien
laboratorium yang
melakukan
pemeriksaan
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas memanggil
pasien dengan data
yang diterima.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas membuat
kertas pengambilan
hasil pasien sesuai
dengan jenis
pemeriksaan dan jam
pengambilan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
d. Petugas memberi
identiras pasien pada
wadah sepesimen
pasien.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
e. Petugas mengambil
spesimen pasien
sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang
diminta dan memberi
penjelasan
pengambilan
 specimen yang harus
dilakukan pasien
sendiri ( misal:
pengambvilan urine,
dahak, tatacara
pengambilan darah
glukosda 2 jam
setelah makan )
Untuk alat: √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

h. Petugas melakukan
control pada alat
hematologi dsan kimia
darah.
a. Petugas menulis hasil
control alat tersebut
diforemulir hasil
quality control
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 b. Pelaksanaan
laboratorium tahap
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas melakukan
tahap Analisa untuk
sample yang akan
diperiksa sesuai
dengan jenis
pemeriksaannya,
misal ( hematologi,
urinalisa, serologi,
BTA dan lain-lain).
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Pelaksanaan
laboratorium melakukan
tahap pasca analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
a. Petugas menulis hasil
yang diperoleh pada
formulir hasil
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas menyerahkan
hasil laboratorium
 kepada pasien setelah
pasien menyerahkan
bukti pengambilan
hasil laboratorium dan
selanjutnya pasien
diminta tanda tangan
dibuku register pasien
c. Petugas menulis hasil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

semua pasien pada

buku register
laboratorium
 MONITORING PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

BULAN: AGUSTUS 2022

N TANGGAL
KEGIATAN
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 Pelaksanaan
laboratorium tahap pra
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Untuk pasien:
a. Petugas melakukan
reginstrasi pasien
laboratorium yang
melakukan
pemeriksaan
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas memanggil
pasien dengan data
yang diterima.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas membuat
kertas pengambilan
hasil pasien sesuai
dengan jenis
pemeriksaan dan jam
pengambilan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
d. Petugas memberi
identiras pasien pada
wadah sepesimen
pasien.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
e. Petugas mengambil
spesimen pasien
sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang
diminta dan memberi
penjelasan
pengambilan
specimen yang harus
dilakukan pasien
 sendiri ( misal:
pengambvilan urine,
dahak, tatacara
pengambilan darah
glukosda 2 jam
setelah makan )
Untuk alat: √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

i. Petugas melakukan
control pada alat
hematologi dsan kimia
darah.
a. Petugas menulis hasil
control alat tersebut
diforemulir hasil
quality control
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 b. Pelaksanaan
laboratorium tahap
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas melakukan
tahap Analisa untuk
sample yang akan
diperiksa sesuai
dengan jenis
pemeriksaannya,
misal ( hematologi,
urinalisa, serologi,
BTA dan lain-lain).
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Pelaksanaan
laboratorium melakukan
tahap pasca analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
a. Petugas menulis hasil
yang diperoleh pada
formulir hasil
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas menyerahkan
hasil laboratorium
kepada pasien setelah
pasien menyerahkan
 bukti pengambilan
hasil laboratorium dan
selanjutnya pasien
diminta tanda tangan
dibuku register pasien
c. Petugas menulis hasil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

semua pasien pada

buku register
laboratorium
 MONITORING PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

BULAN: SEPTEMBER 2022

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 Pelaksanaan
laboratorium tahap pra
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Untuk pasien:
a. Petugas melakukan
reginstrasi pasien
laboratorium yang
melakukan
pemeriksaan
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas memanggil
pasien dengan data
yang diterima.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas membuat
kertas pengambilan
hasil pasien sesuai
dengan jenis
pemeriksaan dan jam
pengambilan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
d. Petugas memberi
identiras pasien pada
wadah sepesimen
pasien.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
e. Petugas mengambil
spesimen pasien
sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang
diminta dan memberi
penjelasan
pengambilan
specimen yang harus
dilakukan pasien
 sendiri ( misal:
pengambvilan urine,
dahak, tatacara
pengambilan darah
glukosda 2 jam
setelah makan )
Untuk alat: √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

j. Petugas melakukan
control pada alat
hematologi dsan kimia
darah.
a. Petugas menulis hasil
control alat tersebut
diforemulir hasil
quality control
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 b. Pelaksanaan
laboratorium tahap
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas melakukan
tahap Analisa untuk
sample yang akan
diperiksa sesuai
dengan jenis
pemeriksaannya,
misal ( hematologi,
urinalisa, serologi,
BTA dan lain-lain).
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Pelaksanaan
laboratorium melakukan
tahap pasca analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
a. Petugas menulis hasil
yang diperoleh pada
formulir hasil
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas menyerahkan
hasil laboratorium
kepada pasien setelah
pasien menyerahkan
 bukti pengambilan
hasil laboratorium dan
selanjutnya pasien
diminta tanda tangan
dibuku register pasien
c. Petugas menulis hasil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

semua pasien pada

buku register
laboratorium
 MONITORING PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

BULAN: OKTOBER 2022

N TANGGAL
KEGIATAN
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 Pelaksanaan
laboratorium tahap pra
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Untuk pasien:
a. Petugas melakukan
reginstrasi pasien
laboratorium yang
melakukan
pemeriksaan
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas memanggil
pasien dengan data
yang diterima.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas membuat
kertas pengambilan
hasil pasien sesuai
dengan jenis
pemeriksaan dan jam
pengambilan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
d. Petugas memberi
identiras pasien pada
wadah sepesimen
pasien.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
e. Petugas mengambil
spesimen pasien
sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang
diminta dan memberi
penjelasan
pengambilan
specimen yang harus
dilakukan pasien
 sendiri ( misal:
pengambvilan urine,
dahak, tatacara
pengambilan darah
glukosda 2 jam
setelah makan )
Untuk alat: √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

k. Petugas melakukan
control pada alat
hematologi dsan kimia
darah.
a. Petugas menulis hasil
control alat tersebut
diforemulir hasil
quality control
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 b. Pelaksanaan
laboratorium tahap
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas melakukan
tahap Analisa untuk
sample yang akan
diperiksa sesuai
dengan jenis
pemeriksaannya,
misal ( hematologi,
urinalisa, serologi,
BTA dan lain-lain).
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Pelaksanaan
laboratorium melakukan
tahap pasca analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
a. Petugas menulis hasil
yang diperoleh pada
formulir hasil
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas menyerahkan
hasil laboratorium
kepada pasien setelah
pasien menyerahkan
 bukti pengambilan
hasil laboratorium dan
selanjutnya pasien
diminta tanda tangan
dibuku register pasien
c. Petugas menulis hasil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

semua pasien pada

buku register
laboratorium
 MONITORING PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

BULAN: NOVEMBER 2022

TANGGAL
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 Pelaksanaan
laboratorium tahap pra
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Untuk pasien:
a. Petugas melakukan
reginstrasi pasien
laboratorium yang
melakukan
pemeriksaan
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas memanggil
pasien dengan data
yang diterima.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas membuat
kertas pengambilan
hasil pasien sesuai
dengan jenis
pemeriksaan dan jam
pengambilan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
d. Petugas memberi
identiras pasien pada
wadah sepesimen
pasien.
e. Petugas mengambil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

spesimen pasien
sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang
diminta dan memberi
penjelasan
pengambilan
specimen yang harus
dilakukan pasien
 sendiri ( misal:
pengambvilan urine,
dahak, tatacara
pengambilan darah
glukosda 2 jam
setelah makan )
Untuk alat: √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

l. Petugas melakukan
control pada alat
hematologi dsan kimia
darah.
a. Petugas menulis hasil
control alat tersebut
diforemulir hasil
quality control
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 b. Pelaksanaan
laboratorium tahap
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas melakukan
tahap Analisa untuk
sample yang akan
diperiksa sesuai
dengan jenis
pemeriksaannya,
misal ( hematologi,
urinalisa, serologi,
BTA dan lain-lain).
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Pelaksanaan
laboratorium melakukan
tahap pasca analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
a. Petugas menulis hasil
yang diperoleh pada
formulir hasil
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas menyerahkan
hasil laboratorium
kepada pasien setelah
pasien menyerahkan
 bukti pengambilan
hasil laboratorium dan
selanjutnya pasien
diminta tanda tangan
dibuku register pasien
c. Petugas menulis hasil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

semua pasien pada

buku register
laboratorium
 MONITORING PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

BULAN: DESEMBER 2022

N TANGGAL
KEGIATAN
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 Pelaksanaan
laboratorium tahap pra
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Untuk pasien:
a. Petugas melakukan
reginstrasi pasien
laboratorium yang
melakukan
pemeriksaan
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas memanggil
pasien dengan data
yang diterima.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas membuat
kertas pengambilan
hasil pasien sesuai
dengan jenis
pemeriksaan dan jam
pengambilan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
d. Petugas memberi
identiras pasien pada
wadah sepesimen
pasien.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
e. Petugas mengambil
spesimen pasien
sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang
diminta dan memberi
penjelasan
pengambilan
specimen yang harus
dilakukan pasien
 sendiri ( misal:
pengambvilan urine,
dahak, tatacara
pengambilan darah
glukosda 2 jam
setelah makan )
Untuk alat: √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

m. Petugas melakukan
control pada alat
hematologi dsan kimia
darah.
a. Petugas menulis hasil
control alat tersebut
diforemulir hasil
quality control
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 b. Pelaksanaan
laboratorium tahap
analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Petugas melakukan
tahap Analisa untuk
sample yang akan
diperiksa sesuai
dengan jenis
pemeriksaannya,
misal ( hematologi,
urinalisa, serologi,
BTA dan lain-lain).
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Pelaksanaan
laboratorium melakukan
tahap pasca analitik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
a. Petugas menulis hasil
yang diperoleh pada
formulir hasil
laboratorium
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Petugas menyerahkan
hasil laboratorium
kepada pasien setelah
pasien menyerahkan
 bukti pengambilan
hasil laboratorium dan
selanjutnya pasien
diminta tanda tangan
dibuku register pasien
c. Petugas menulis hasil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

semua pasien pada

buku register
laboratorium