No

Jenis
No Reg Nama Pasien Umur ALAMAT
Kelamin
Kab.
1 004 SEMPOH P 69 SUI. BELANGAK
2 005 JARIYAH P 67
3 018 RIDWAN L 23 SUI. PURUN BESAR
4 019 ARIFIN L 44 SUI. RUAN
5 020 NURUNG L 59 P. BUGIS
6 021 RUSNA P 44 PURUN BESAR
7 022 HALIMAH P 70 SEROK
8 023 MAIMUNAH P 55 SEROK
9 024 HASANAH P 47 SUI. BURUNG

No Jenis
No Reg Nama Pasien Kelamin Umur ALAMAT
Kab.

No
No Reg Nama Pasien Jenis Umur
Kelamin
Kab.
 No
Jenis
No Reg Nama Pasien Kelamin Umur
Kab.
 DATA PASIEN TRIWULAN 1 TAH
PUKESMAS

Tanggal Mulai Paru/ Tipe

Rejimen
Berobat Extra Paru Penderita

1/2/2018 1 P B
2/2/2018 1 P B
1/12/2018 1 P B
1/15/2018 1 P B
1/22/2018 1 P B
3/2/2018 1 P B
3/15/2018 1 P B
3/15/2018 1 P B
3/20/2018 1 P B

TRIWULAN 2

Tanggal Mulai Paru/ Tipe

Berobat Rejimen Extra Paru Penderita

TRIWULAN 3

Tanggal Mulai Rejimen Paru/ Tipe

Berobat Extra Paru Penderita
 TRIWULAN 4

Tanggal Mulai Paru/ Tipe

Berobat Rejimen Extra Paru Penderita
 DATA PASIEN TRIWULAN 1 TAHUN 2018
PUKESMAS

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3

Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil

001 1+ 029 NEG
013 2+ 044 NEG
RS. RUBINI RO+ 046 NEG
RS. SUDARSO RO+ 036 NEG
RS. RUBINI RO+ 045 NEG
RS. RUBINI RO+ 052 NEG
RS. RUBINI RO+ 058 NEG
RS. RUBINI RO+
RS. HARAPAN BERSAMA RO+ 063 NEG

TRIWULAN 2

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3

Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil

TRIWULAN 3

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3

Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil

 TRIWULAN 4

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3

Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil

 Akhir Bulan ke 4 Bulan ke 5 atau 7 Akhir Pengobatan
Sembuh Lengkap Meninggal
Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil
064 NEG 093 NEG 7/11/2018
074 NEG 089 NEG 7/5/2018
X X X X 5/5/2018
068 NEG 085 NEG 7/2/2018
075 NEG 092 NEG 7/11/2018
101 NEG 121 NEG 9/12/2018
107 NEG 120 NEG 9/12/2018
108 NEG 119 NEG 9/10/2018
106 NEG 118 NEG 9/10/2018

Akhir Bulan ke 4 Bulan ke 5 atau 7 Akhir Pengobatan

Sembuh Lengkap Meninggal
Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil

Akhir Bulan ke 4 Bulan ke 5 atau 7 Akhir Pengobatan

Sembuh Lengkap Meninggal
Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil
 Akhir Bulan ke 4 Bulan ke 5 atau 7 Akhir Pengobatan
Sembuh Lengkap Meninggal
Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil
 Default
Gagal BTA
BTA Pindah HIV
Positif
Negatif

Gagal BTA Default

Positif BTA Pindah
Negatif

Default
Gagal BTA BTA Pindah
Positif
Negatif
 Default
Gagal BTA
Positif BTA Pindah
Negatif
 DATA PASIEN TRIWULAN 1 TAHUN 2021
PUSKESMAS / RS KOTA PONTIANAK

Tanggal Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Akhir Bulan ke 4 Bulan ke 5 atau 7 Akhir Pengobatan Default
No Reg Jenis Paru/ Tipe Gagal BTA
No NIK Nama Pasien Umur ALAMAT Mulai Sembuh Lengkap Meninggal BTA Pindah HIV
Kab. Kelamin Berobat Extra Paru Penderita Positif Negatif
Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil Reg Lab Hasil
14/5/2020
1 6171011110790000 Bambang sutejo L 41 Pur agung 7 3/21/2020 Paru KT1 98 Pos 122 neg 157 Neg D.O
6103016305910001 Siti Maryam p 29 Gg. Pancasila 4 5/22/2020 extra paru KT 1 up4 neg
2 3/2/2021
lengkap
3 6171051705190001 Umar Zein R L 1.4 Gg. Pancasila 4 8/1/2020 extra paru KT anak SP.anak 1/2/2021
Lengkap
4 6171017112590040 Syamsiah P 61 Parit demang 9/21/2020 paru KT 1 169 pos 1 178 Neg 8/3/2021 28

5 6102150106880000 Aling L 32 Pur griya 8/14/2020 Paru KT 1 UP4 Neg 175 neg 13 neg 9/2/2021
8/2/2021 lengkap
6/1/2021
6 6112052208930001 Junaidi L 27 surya gading 10/15/2020 paru KT 2 UP4 Neg
04
05
7 6171052311730000 Hadi L 47 Anggrek 3 /9 11/17/2020 Paru KR 1 up4 Neg Neg
11/1/2021
26/1/2021
8 6171016105720001 Kamisah P 48 Gang Karya Tani 12/2/2020 Paru KT 1 RS Kota Pos Neg
011
Jalan Tanjung
9 6171015411860009 Nova Maulita P 34 12/18/2020 Paru KT 1 UP 4 Pos 6/2/2021 12 Neg
Harapan

10 6171010910890001 Willy Yunus L 31 Gang Perintis Jaya 12/20/2020 Paru KT 1 UP 4 Pos 11/2/2021 Neg
14

11 6171012404680016 Lukman Hakim L 52 GG. Kamboja 1/6/2021 Paru KT 1 UP 4 Neg

2/3/2021 26 neg

12 6171016411790007 Siti Naimah P 41 GG. Pagar Alam 1/6/2021 Paru KT 1 UP 4 1+ Pindah ke

Natuna
Ferdinan GG. Wonoyoso 1
13 6171011605740014 L 46 1/13/2021 Paru KT 1 02 3+
Pangabean dalam 8/3/2021 27 neg

14 6110041312020001 Stepanus L 18 GG. Purwosari 1/13/2021 Paru KT1 03 1+ 13/3/2021

Hendrawan
31 neg

15 6112011509820009 Agustinus Apapun L 38 GG. Usu kamang 1/15/2021 Paru KT 1 UP 4 3+

9/3/2021 30 neg

16 '6171012107940007 Ranu Arvitiyan L 26 Karya Baru 1 1/29/2021 Paru KT 1 RSDS 1+ 24/3/2021

34 neg

17 6112011003880005 Mumu Wahyudin L 32 GG. Ilham A16 2/11/2021 Paru KT 1 UP4 1+

18 6171014704760001 Ester Maryati P 44 Gg. Sues /122 2/11/2021 Paru KT 1 Adven Neg 10/3/2021
29 neg
I gusti Nyoman Komp. Asuransi Rt
19 6171062710910001 L 31 3/2/2021 Paru KT 1 025 2+
Tantre 06/10 Acy

20 6171051010940009 m. adam L 26 Purnama 3/4/2021 Paru KT 1 Yogya 1+ 17/3/2021

Laksamana 35 neg
Komp. Asuransi Rt
21 6171011508170002 sakhiy Afkari L 3 2/24/2021 extra paru KT anak RSDS Epusi Plura
06/10 Acy

22 6171013103680007 Ainan L 53 B.Agung 2 gg. 3/17/2021 Paru KT 1 UP4 1+

Muhajirin

23 7171012502900001 Billy Koyongian L 31 Bali Agung 2 3/18/2021 extra paru KT 1 Rs. MM neg

Mengetahui Yang Membuat Laporan

Kepala UPK Puskesmas Purnama Penanggungjawab Program TB

Patricia Ami Dameuli,SKM Nunung Fatimah,AM.Md.Kes

NIP.19751016 200501 2009 NIP. 19750806 200604 2024