PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGAL GUNDIL
Jl. Palupuh Raya No. 1 Tegal Gundil Bogor Utara
Bogor 16152 Telp. 0251-8337660
email : pkmtegalgundil@gmail.com

FORM LAB HIV- 002

No Rekam Medis Klien :

LAPORAN HASIL PEMERKSAAN ANTI HIV

Kode Klien : ................................................. Tanggal : ....../....../................

LAPORAN LABORATORIUM
NAMA REAGENSIA HASIL PEMERIKSAAN
1 Non Reaktif Reaktif
2 Non Reaktif Reaktif
3 Non Reaktif Reaktif

HASIL AKHIR

NON REAKTIF REAKTIF INDETERMINATE

CATATAN :
Hasil tes Non Reaktif tidak termasuk pemaparan terhadap HIV yang terjadi baru-baru ini.
(Klien mungkin sedang dalam masa jendela infeksi HIV)

Tanda tangan pemeriksa

 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………………….
Jl. …………………………………………………….
Bogor kode pos…………… Telp. ……………………
email : ……………………………………………………….

FORM LAB HIV- 002

No Rekam Medis Klien :

LAPORAN HASIL PEMERKSAAN ANTI HIV

Kode Klien : ................................................. Tanggal : ....../....../................

LAPORAN LABORATORIUM
NAMA REAGENSIA HASIL PEMERIKSAAN
1 Non Reaktif Reaktif
2 Non Reaktif Reaktif
3 Non Reaktif Reaktif

HASIL AKHIR

NON REAKTIF REAKTIF INDETERMINATE

CATATAN :
Hasil tes Non Reaktif tidak termasuk pemaparan terhadap HIV yang terjadi baru-baru ini.
(Klien mungkin sedang dalam masa jendela infeksi HIV)

Tanda tangan pemeriksa