Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir - Pemeriksaan HIV Dan PIMS Kebumen I

    Diunggah oleh

    didi
    22 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk melakukan pemeriksaan HIV dan penyakit menular seksual (PIMS) dengan mencatat identitas pasien, riwayat kunjungan, hasil tes HIV, diagnosis PIMS berdasarkan gejala klinis dan laboratorium, serta pengobatan yang diberikan. Formulir ini memuat informasi penting untuk memantau dan mendokumentasikan pasien yang menjalani skrining dan pengobatan untuk HIV dan PIMS.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    1. Formulir_Pemeriksaan HIV Dan PIMS Kebumen I

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk melakukan pemeriksaan HIV dan penyakit menular seksual (PIMS) dengan mencatat identitas pasien, riwayat kunjungan, hasil tes HIV, diagnosis PIMS berdasarkan gejala klinis dan laboratorium, serta pengobatan yang diberikan. Formulir ini memuat informasi penting untuk memantau dan mendokumentasikan pasien yang menjalani skrining dan pengobatan untuk HIV dan PIMS.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    22 tayangan2 halaman

    Formulir - Pemeriksaan HIV Dan PIMS Kebumen I

    Diunggah oleh

    didi
    Formulir ini digunakan untuk melakukan pemeriksaan HIV dan penyakit menular seksual (PIMS) dengan mencatat identitas pasien, riwayat kunjungan, hasil tes HIV, diagnosis PIMS berdasarkan gejala klinis dan laboratorium, serta pengobatan yang diberikan. Formulir ini memuat informasi penting untuk memantau dan mendokumentasikan pasien yang menjalani skrining dan pengobatan untuk HIV dan PIMS.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR PEMERIKSAAN HIV DAN PIMS

    Tgl Kunjungan: No Rekam Medik:

    NAMA NIK

    ALAMA L/P TGL LAHIR


    T

    NO TELEPON 0

    KELOMPOK POPULASI 1. WPS 3. Penasun 5. Ibu Hamil (TM........) 7. Pasien IMS 9. Pasangan ODHA 11. WBP

    2. Waria 4. LSL 6. Pasien TBC 8. Pasien Hepatitis 10. Anak ODHA 12. …

    LSM PENJANGKAU

    PEMERIKSAAN HIV

    Tgl Permintaan Periksa : Tgl Pemeriksaan : Tgl Terima Hasil :

    Jenis Tes : 1. RDT Alasan Tes HIV : 1. Rekomendasi Dokter 3. Sukarela 5. Lainnya …………

    2. PCR DNA 2. Second Opinion 4. Notifikasi Pasangan

    3. PCR RNA

    Tes 1 Reagen : ........................ Hasil Tes : 1. Reaktif / 2. Non Reaktif / 3. Invalid

    Tes 2 Reagen : ………………………. Hasil Tes : 1. Reaktif / 2. Non Reaktif / 3. Invalid

    Tes 3 Reagen : ………………………. Hasil Tes : 1. Reaktif / 2. Non Reaktif / 3. Invalid

    Pemeriksaan Hasil Lanjutan : 1. ELISA 2. Western Blot

    Kesimpulan Hasil Tes HIV : 1. HIV Positif 2. HIV Negatif 3. Inklonkusif

    PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN PIMS

    Alasan Kunjungan : 1. Skrining PIMS 2 .Sakit 3. Follow Up Pengobatan

    Pemeriksaan Laboratorium :

    Rapid Sifilis : Nama Reagen : ………………………….. Hasil Tes : 1. Reaktif / 2. Non Reaktif / 3. Invalid

    TPHA : 1. Reaktif / 2. Non Reaktif Titer 1 : ………..

    RPR : Non Reaktif 1:1 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256 1:512

    PMN Serviks : Positif v Negatif Diplokokus intrasel Serviks : Positif Negatif


    Positif
    PMN Vagina : Negatif Diplokokus intrasel Vagina : Positif Negatif
    Positif
    PMN Uretra : Negatif Diplokokus intrasel Uretra : Positif Negatif
    Positif
    PMN Anus : Negatif Diplokokus intrasel Anus : Positif Negatif
    Positif
    PMN Mata : Negatif Diplokokus intrasel Mata : Positif Negatif
    Positif
    Trichomonas vag : Negatif Pseudohifa/ blastospora : Positif Negatif
    Positif
    Clue sells : Negatif
    Diagnosis PIMS :

    Sindrom Klinis Laboratorium

    Duh Tubuh Vagina Herpes genitalis Servisitis gonore Konjungtivitis gonore

    Duh Tubuh Uretra Sifilis primer Servisitis non gonore Konjungtivitis non gonore

    Duh Tubuh Anus Sifilis sekunder Vaginitis gonore Sifilis dini

    Duh Tubuh Mata Chancroid Vaginitis non gonore Sifilis laten

    Penyakit Radang Panggul Kutil anogenital Uritritis gonore Sifilis kongenital

    Ulkus genital Uretritis gonore Uritritis non gonore Trikomoniasis

    Pembengkakan Skrotum Moluskum Proktitis gonore Vaginosis bakterial

    Bubo inguinal kontagiosum Proktitis non gonore Kandidiasis

    Limfogranuloma venereum

    Pengobatan PIMS :

    Kunjungan ke …… Tanggal : ….. / ….. / ……….

    Pengobatan :

    ………………………………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………………………
    PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
    Jumlah Kondom Diberikan : ………………. Buah
    DINAS KESEHATAN
    Catatan : Sembuh / Rujuk ………………………………………………………………………………………………………….
    UPTD PUSKESMAS KEBUMEN I
    Jl. Indrakila No. 54 Telp. (0287) 381833 Kebumen 54312

    Anda mungkin juga menyukai