Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN RI KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
AYO TEMUKAN BERCAK...!! AYO TEMUKAN BERCAK...!!
Yth. Tim Kesehatan Yth. Tim Kesehatan

Puskesmas .............................. Puskesmas ..............................

Setelah dilakukan upaya penemuan bercak oleh masing-masing anggota keluarga, ternyata : Setelah dilakukan upaya penemuan bercak oleh masing-masing anggota keluarga, ternyata :

Tidak ada yang memiliki bercak : ......... orang Tempat ditemukan bercak Tidak ada yang memiliki bercak : ......... orang Tempat ditemukan bercak

Ada yang memiliki bercak : ......... orang : Ada yang memiliki bercak : ......... orang :

Nama: ........................, umur : ...... Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung Nama: ........................, umur : ...... Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung

Nama: ........................, umur : ...... Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung Nama: ........................, umur : ...... Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung

Nama: ........................, umur : ...... Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung Nama: ........................, umur : ...... Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung

Nama: ........................, umur : ...... Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung Nama: ........................, umur : ...... Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung

Ada yang memiliki koreng : ......... orang Ada yang memiliki koreng : ......... orang

Nama : ..........................., umur : ......... Nama : ..........................., umur : .........

Nama : ..........................., umur : ......... Nama : ..........................., umur : .........

Nama : ..........................., umur : ......... Nama : ..........................., umur : .........

Demikian kami sampaikan, mohon dapat ditindak lanjuti oleh Tim Kesehatan Puskesmas. Terima kasih. Demikian kami sampaikan, mohon dapat ditindak lanjuti oleh Tim Kesehatan Puskesmas. Terima kasih.

Nama Kepala Keluarga : Nama Kepala Keluarga :

Alamat Lengkap : Alamat Lengkap :

Anda mungkin juga menyukai