DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIHAONG
Jln. Taman Ria Remaja Telp. (0911) 347597
Nama : ………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ket :
TD =
TB =
BB =
TandaTangan
Yang Diperiksa Dokter Pemeriksa
Nama : ………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ket :
TD =
TB =
BB =
Ambon, …… …………………..… 20
TandaTangan
Yang Diperiksa Dokter Pemeriksa
Ambon, 20
Pimpinan puskesmas Waihaong
Dr.Augie M.G.Joltuwu
Nip.19870817 201705 2 012
NAMA : NING IRLIANI IRAWAN
KETERANGAN :
2. VENUS
3. BUMI
4. MARS
5. JUPITER
6. SATURNUS
7. URANUS
8. NEPTUNUS
9. PLUTO