Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIHAONG
Jln. Taman Ria Remaja Telp. (0911) 347597

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : /SKD/PKM WHG/ /2018

Yang bertandatangan di bawahini : Dr. Augie M.G Joltuwu

Dokter dilingkup Pemerintah Kota Ambon, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Telah dilakukan pemeriksaan dan berpendapat bahwa yang bersangkutan tersebut :

SANGGUP / TIDAK SANGGUP untuk keperluan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ket :

TD =

TB =

BB =

Ambon, ……… ……………………… 20

TandaTangan
Yang Diperiksa Dokter Pemeriksa

dr. Augie M.G Joltuwu


( ………………………………………….…….. ) Nip. 19870817 201705 2 012
PEMERINTAH KOTA AMBON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIHAONG
Jln. Taman Ria Remaja Telp. (0911) 347597

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : /SKD/PKM WHG/ /2018

Yang bertandatangan di bawahini : Dr. Faradila Kilkoda

Dokter dilingkup Pemerintah Kota Ambon, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

Telah dilakukan pemeriksaan dan berpendapat bahwa yang bersangkutan tersebut :

SANGGUP / TIDAK SANGGUP untuk keperluan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ket :

TD =

TB =

BB =

Ambon, …… …………………..… 20

TandaTangan
Yang Diperiksa Dokter Pemeriksa

Dr. Faradila Kilkoda


( …………………………………………….…….. ) SIP. 440 / 112 /DINKES / 2018
LAPORAN TAMBAHAN LB 4 KUNJUNGAN PENDERITA MISKIN
PUSKESMAS WAIHAONG

NO NAMA PENDERITA UMUR KUNJUNGAN KETERANGAN

Ambon, 20
Pimpinan puskesmas Waihaong

Dr.Augie M.G.Joltuwu
Nip.19870817 201705 2 012
NAMA : NING IRLIANI IRAWAN

KELAS : III SDN 19 AMBON

KETERANGAN :

MATAHARI – PLANET : 1. MERKURIUS

2. VENUS

3. BUMI

4. MARS

5. JUPITER

6. SATURNUS

7. URANUS

8. NEPTUNUS

9. PLUTO

Anda mungkin juga menyukai