Kepada:

Yth. Bupati Luwu Timur

Cq. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan Terpadu
Di
Malili

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN, SIUP, TDP DAN TDG

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama Pemohon
b. Nama Perusahaan
c. Alamat pemohon
d. Alamat Kantor Perusahaan : Jl. Kartini, Desa Puncak Indah, Kec. malili
e. Kegiatan Usaha
f. Nomor KTP
g. Nomor Telpon & Email
h. N P W P
i. Jumlah Tenaga Kerja
 Laki-laki
 Perempuan
: JOSEPH IWAN HALIM
: PT. SPANSET INDONESIA
: Jl. Maunda Center Blok F, Bekasi Indonesia
: Jasa Pendamping
: 36.7402.2509.760.003
:
:
: 10
:

2. Izin yang dimohon: *(Mendirikan Usaha Baru, Daftar Ulang/Perpanjangan, Memperluas

Usaha, Memindahkan)
3. Balik Nama :
- Nama :
- Alamat :
- Jenis Usaha :
- Nomor Izin :

4. Struktur dan biaya Tarif Retribusi Izin Gangguan:

a. Gangguan *(Besar, Sedang, Kecil, Sangat Kecil) =Indeks …..
b. Jalan *(Negara, Provinsi, Kabupaten, Desa) =Indeks …..
c. Modal Usaha Rp. 18.954.000.000 =Indeks …..
d. Luas Usaha ( 3 x 4 = 12M2 ) =Indeks …..

5. Sebagai bahan pertimbangan bapak, syarat dan kelengkapan berkas terlampir.

Demikian permohonan ini disampaikan sebagai bahan seperlunya.

Malili, 21 Agustus 2017

Nomor Reg:
Mengetahui: Yang Bermohon
CAMAT

------------------------------- JOSEPH IWAN HALIM

Catatan : *(Coret yang tdk perlu)
Website : kppt.luwutimurkab.go.id
Email : kppt@luwutimurkab.go.id
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA/LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami tetangga dari tempat usaha PT. SPANSET
INDONESIA di Desa Puncak Indah Kec. Malili, Kabupaten Luwu Timur, atas permohonan
sdr. JOSEPH IWAN HALIM, alamat : Jln. Kartini, Desa pUncak Indah, Kec. Malili.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidka keberatan / menyetujui tempat usaha
tersebut di atas, dengan ketentuan harus dapat mencegah timbulnya pencemaran lingkungan,
baik berupa limbah padat, cair, gas dan parkiran roda empat serta mengindahkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak
lain/manapun.

Malili 21 Agustus 2017

1. Sebelah Utara 2. Seblah Timur

1. Bahri Suli …………. 1……Jalan……………

3. Sebelah Selatan 4. Seblah Barat

1…Rahman Yuda……………….. 1…Sulis Styawati………………..

Mengetahui
Kepala Desa Puncak Indah

------------------------------------
 SURAT PERNYATAAN PENCEGAHAN GANGGUAN
DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama Pemohon : JOSEPH IWAN HALIM

b. Pekerjaan : Barang Dan Jasa
c. Alamat : Jl. Maunda Center Blok F, Bekasi Indonesia

Menyatakan dengan sesungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Izin
Gangguan untuk (Pendirian/Daftar ulang/balik nama*) tempat usaha PT. SPANSET
INDONESIA di Desa Puncak Indah Kec. Malili, Kabupaten Luwu Timur, saya sanggup untuk
mengusahakan pencegahan gangguan serta pencemaran lingkungan apabila dalam melaksanakan
usaha ini terjadi pencemaran/gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian kepada pihak
lain, saya bersedia untuk menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha saya serta sanggup
menaati segala peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak
lain/manapun.

Malili, 21 Agustus 2017

Yang Mebuat Pernyataan Mengetahui

Kepala Desa Puncak Indah

JOSEPH IWAN HALIM -----------------------------------

 SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama Pemohon : SUPARMIN

b. Tempat/Tanggal Lahir : Palopo, 17 Setpember 1952
c. Pekerjaan : Swasta
d. Alamat : Jln. Kartini, Desa Pncak Indah, Kec. Malili.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh bahwa tanah / pekarangan Persil Nomor:
20.08.11.14.1.00044 Luas 2026 M2 yang saya gunaakan tempat usaha terletak di jalan Jln.
Kartini, Desa Puncak Indah, Kec. Malili, Kabupaten Luwu Timur, adalah (*Hak Milik atas
Nama saya Sendiri, Status Pinjaman atas nama SUPARMIN dan tanah tersebut dalam sengketa
atau perkara.
Dengan Batas Utara : Bahri Suli
Dengan Batas Timur : Jalan
Dengan Batas Selatan : Rahman Yuda
Dengan Batas Barat : Pangabean

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak
lain/manapun.

Malili, 21 Agustus 2017

Yang Mebuat Pernyataan Mengetahui

Kepala Desa Puncak Indah

SUPARMIN ------------------------------------
 DATA PERMODALAN

Nomor Asset Perusahaan Rp. Keterangan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama Pemohon : JOSEPH IWAN HALIM

b. Pekerjaan : Barang Dan Jasa
c. Alamat : Jl. Maunda Center Blok F, Bekasi Indonesia

Menyatakan dengan sesungguh bahwa tanah / pekarangan Atas nama: Puji Setyono Luas
……. M2 yang terletak di jalan Jln. Kartini, Desa Puncak Indah, Kec. Malili, Kabupaten
Luwu Timur tidak di pergunakan untuk tempat usaha PT. SPANSET INDONESIA
Oleh:
Nama Pemohon : JOSEPH IWAN HALIM
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 25-09-1976
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Maunda Center Blok F, Bekasi Indonesia

Dengan pernyataan menempati segala peraturan yang telah di tentukan oleh yang
berwajib.
Atas kesungguhan pernytaan ini saya mebubuhkan tandatangan/cap sidik jari di bawah
ini.

Malili 21 Agustus 2017

Yang membuat Pernyataan Mengetahui
Kepala Desa Puncak Indah

JOSEPH IWAN HALIM ------------------------------------

 DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

1. Nama Pemohon : JOSEPH IWAN HALIM

2. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 25-09-1976
3. Jenis Usaha : Barang Dan Jasa
4. Alamat Usaha : Jln. Kartini, Desa Pncak Indah, Kec. Malili.

GAMBAR LOKASI

MESJID
Jalan RA. Kartini

Lokasi
kantor

Malili 21 Agustus 2017

Yang membuat Pernyataan Mengetahui
Kepala Desa Puncak Indah

JOSEPH IWAN HALIM ------------------------------------