Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SERANG

DESA KEPUREN KECAMATAN WALANTAKA


KOTA SERANG – BANTEN 42183

SURAT KETERANGAN DOMISILI


No : 147/SK/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kepuren, Kec. Walantaka, Kota Serang.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : LINA WATI


Nik : 3202334101870028
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat / Tanggal Lahir : SUKABUMI, 01 JANUARI 1987
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KP, NANGRAK RT/RW 002/007 DS. CISARUA
KEC. SUKARAJA

Adalah benar penduduk Perum. Persada Banten Blok A13/09 Kel. Kepuren Kec. Walantaka Kota.
Serang – Banten 42183.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan sebagai
mestinya.

Serang, 01 Februari 2020


Kepala Desa Kepuren

M. IRSYAD

Anda mungkin juga menyukai