P E M E R I N T A H K A B U P AT E N S I K K A

D I NAS K E S E HATAN
PU S K E S MAS N ITA
JLN. KESEHATAN NO TLP –
Kode Pos 86152

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 775.a /PN/ BA.ST/XI/ 2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Anastasia Nona Loar, A.Md.Kep
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Nita
Alamat : Puskesmas Nita

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka Nomor : 19 Tahun 2017, tanggal
17 Maret 2017, telah memeriksa dan menerima barang-barang (terlampir) yang diserahkan oleh
pengusaha/rekanan/kontraktor :
Nama : Falentinus Gode
Jabatan : Pemilik Toko Rejeki Ban
Alamat : Jln Yos Sudarso Maumere

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Toko Rejeki Ban Bendahara Barang Puskesmas Nita

Anastasia Nona Loar, A.Md.Kep

NIP : 19811114 201001 2 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Nita

Karolus Marfa
NIP : 19670516 198801 1 002

DAFTAR LAMPIRAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG
 NOMOR : 775.a /PN/ BA.ST/XI/ 2017

Jumlah
No Nama Barang Satuan Harga Jumlah
Barang
1 Oli Top One Diesel Buah 3 320.000 960.000
2 Oli Prima Xp Buah 4 180.000 720.000
TOTAL (Harga Termasuk Pajak) 1.680.000

Nita, 29 November 2017

Yang menyerahkan, Bendahara Barang
Nama : Toko Rejeki Ban Puskesmas Nita
Alamat : Jln Yos Sudarso Maumere

Tanda tangan :

Anastasia Nona Loar, A.Md.Kep

NIP : 19811114 201001 2 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Nita

Karolus Marfa
NIP : 19670516 198801 1 002