KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 (≥60 tahun): Ya maka vaksin tidak dapat

PUSKESMAS KOTING 1. Apakah Anda mengalami kesulitan diberikan

TAHUN 2021 untuk naik 10 anak tangga?
2. Apakah Anda sering merasa
kelelahan?
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5
Nama dari 11 penyakit (Hipertensi, diabetes,
NIK kanker, penyakit paru kronis, serangan
Tanggal Lahir jantung, gagal jantung kongestif, nyeri
No. HP dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
Alamat penyakit ginjal)?
Vaksin yang diberikan pada dosis 1
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) berjalan kira-kira 100 sampai 200
SKRINING meter?
N Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut Apakah Anda mengalami penurunan berat
o badan yang bermakna dalam setahun
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda terakhir?
sampai sasaran sembuh
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >180/110
mmHg pengukuran tekanan darah LANJUT VAKSIN
diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) TUNDA
menit kemudian TIDAK DIBERIKAN
Jika masih tinggi maka vaksinasi HASIL VAKSINASI
ditunda sampai terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak Jenis Vaksin: Paraf petugas:
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di No. Batch:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat Rumah Sakit Tanggal vaksinasi:
seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria
Jam Vaksinasi:
seluruh badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
untuk vaksinasi ke-2 HASIL OBSERVASI
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat
Paraf petugas:
setelah divaksinasi COVID-19 sebelumnya?
Tanpa keluhan
2 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika
seperti asma, lupus. sedang dalam kondisi akut atau
Ada keluhan
belum terkendali
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
3 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
untuk gangguan pembekuan darah, kelainan dirujuk
darah, defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi?
4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
immunosupressant seperti kortikosteroid dan dirujuk
kemoterapi?
5 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
dalam keadaan sesak? dirujuk
6 Apakah Anda Pernah Terkonfirmasi JIKA YA: Vaksin ditunda sampai 3
bulan setelah sembuh
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi.
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat 3 atau lebih jawaban