PEMERINTAH ....................

KECAMATAN ..................
KELURAHAN ........................
Jl.

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

Nomor : /BAST-KEL.TIKUM/2019

Pada hari ini …………..tanggal .......................... bulan ............................. tahun dua ribu
sembilan belas bertempat di Kantor ................., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama :
NIP :
Jabatan : .
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Lurah Tikala Kumaraka, selanjutnya PIHAK PERTAMA.
II. Nama :
Jabatan : Direktur
Alamat :
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut, dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama :
CV. selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Bukti Pembelian/Pembayaran, Kuitansi, Surat Permintaan Pemesanan (SPP):

Nomor :
Tanggal :

Menyatakan:
1. PIHAK PERTAMA telah melakukan pemeriksaan sesuai Bukti / Nota Pembelian /Kwitansi.
2. KEDUA belah PIHAK telah sepakat untuk mengadakan serah terima pekerjaan sesuai
dengan ketentuan SPP dan Bukti Pembelian / Kwitansi.
3. PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima
dengan baik pelaksanaan pengadaan barang/jasa sesuai dengan Daftar yang terlampir
pada Berita Acara ini.

Demikian Berita Aacara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

CV. Lurah,