Catatan :
PPK dalam melaksanakan tahapan Pengadaan/Pembelian Langsung dapat dibantu oleh
Tim Pendukung
2. BENTUK KONTRAK
Bentuk Kontrak :
1. Bukti Pembelian/Pembayaran.
Bukti pembelian/pembayaran merupakan dokumen yang dipakai sebagai pernyataan
tagihan yang harus dibayar oleh PPK untuk Pengadaan Barang/Jasa Lainnya dengan
nilai paling banyak Rp. 10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah),
(contoh bukti pembelian/pembayaran : faktur/bon/invoice/setruk dan nota kontan).
2. Kuitansi.
Kuitansi merupakan dokumen yang dijadikan sebagai tanda bukti transaksi pembayaran
yang ditanda tangani oleh Penerima uang/Penyedia dengan berbagai ketentuan
pembayaran untuk Pengadaan Barang/Jasa Lainnya dengan nilai paling banyak Rp.
50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah).
Pasal (58) Perpres 12 tahun 2021 ttg Perubahan Perpres 16 tahun 2018
1. PPK menyerahkan barang/jasa sebagaimana dimaksud dalam pasal (57) kepada PA/KPA;
2. Serah terima sebagaimana dimaksud, dituangkan dalam Berita Acara.
1. SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN LANGSUNG
KOP SKPD
Sigi, .../.............../2021
Nomor : ...../........./.../..../2021
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pembelian Langsung ....................... (nama paket)
Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan pada ................(SKPD)
Di
Tempat
..........................................
NIP. ..............................
2 Surat Pesanan Barang
KOP SKPD
Sigi, .../.............../2021
Nomor : ...../........./.../..../2021
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pesanan Barang/Jasa ..................(nama paket)
Kepada Yth.
CV/Toko/Percetakan ...............
Di
Tempat
PEJABAT PENGADAAN
..........................................
NIP. ..............................
3 Lampiran Surat Pesanan
No. Jenis dan Spesifikasi Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
(Rp)
1. Kertas HVS 70 Gram, merk .... 20 Riim 55.000 1.100.000
2. Amplop sedang merk .... 10 Dos 30.000 300.000,-
3. Staples Kecil, merk .... 5 buah 15.000 75.000,-
4. Isi Staples, merk .... 100 Dos 8.000 80.000,-
5. Ballpoint, merk .... 20 buah 25.000 500.000
Total Rp. 2.055.000,-
Catatan : Harga sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman
PEJABAT PENGADAAN
..................................................
NIP. .........................................
4 SURAT PENDELEGASIAN PEMBELIAN LANGSUNG
KOP SKPD
Sigi, .../.............../2021
Nomor : ...../........./.../..../2021
Lampiran : 2 Lembar
Perihal : Pendelegasian Pembelian Langsung Barang/Jasa
............ (nama paket)
Kepada Yth.
Saudara ................(nama pegawai)
Di
Tempat
untuk :
1) Melaksanakan pembelian langsung barang/jasa, sesuai ketentuan dalam
Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 9
Tahun 2018;
2) Pelaksanaan pembelian langsung barang sesuai dengan spesifikasi teknis
terlampir;
3) Melaporkan dan menyerahkan hasil pembelian kepada Pejabat Pengadaan
disertai dengan bukti pembelian/Kuitansi dan faktur pengiriman.
PEJABAT PENGADAAN
..........................................
NIP. ..............................
KOP
Pada hari ini ……… tanggal ………….. bulan februari, tahun dua ribu dua puluh satu,
berdasarkan surat PT/CV/TOKO …………….., Nomor ……. tanggal …….., perihal
permintaan serah terima barang, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
guna proses selanjutnya.
KOP
Pada hari ini ……….., tanggal ………., bulan ………….., tahun …………………………., yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nama KPA
Jabatan : KPA selaku PPK
Alamat : Alamat KPA/PPK
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Nama Penyedia
Jabatan : Direktur/Direktris, PT/CV/Toko…..
Alamat : Alamat Penyedia
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dasar hukum :
1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Melalui Penyedia
3. Kontrak (Bukti Pembelian atau Kuitansi)
Nomor : 1002/900/SPK/BAPENDA, Tanggal : 03 Februari 2021
4. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan,
Nomor : 005/PPP – PJU/CV.LD/III/2021, Tanggal : Maret 2021
Menyatakan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa setelah diadakan pemeriksaan hasil pekerjaan
Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan Kontrak/SPK tersebut diatas telah diselesaikan
100% dan diterima dengan baik keadaan baru dan lengkap sesuai spesifikasi yang
ditentukan, maka kepada PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran 100% sesuai
Kontrak;
2. PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menerima dengan baik pelaksanaan pengadaan tersebut;
3. Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyusunan Berita Acara Pembayaran
berdasarkan PMK No.190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PA/KPA SELAKU PPK PT/CV/TOKO ……………………
KOP
Pada hari ini ………., tanggal ………, bulan ………….., tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
yang bertanda tangan dibawah ini :
Berdasarkan :
______________________ ___________________
___