( KOP KELOMPOK MASYARAKAT)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN SWAKELOLA

Nomor : ........................................................

========Pada hari ini, ........... Tanggal ............ Bulan ......... Tahun ..........., bertempat
di ............ =====================================
berdasarkan Kontrak Swakelola Nomor : ...................tanggal .............
Yang bertandatangan dibawah ini :
1 Nama : .................................
Jabatan : Ketua Tim Pengawas
Alamat : .................................
1 Nama : .................................
Jabatan : Sekretaris Tim Pengawas
Alamat : .................................
1 Nama : .................................
Jabatan : Anggota Tim Pengawas
Alamat : .................................
Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah melaksanakan
pemeriksaan hasil pekerjaan swakelola ................., yang dilaksanakan oleh :

Nama Pelaksana Swakelola : ..............(m).................

Alamat Pelaksana Swakelola : .................(n)................
Uraian pekerjaan swakelola sebagai berikut :

No. Uraian Pekerjaan Swakelola Volume Nilai (Rp.) Keterangan

dst

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

a). Baik *
b). Kurang / Tidak Baik *
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan kesepakatan
bersama, untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana Swakelola Tim Pengawas Swakelola

......................... ..............................

Ketua ..............................
.......................... Ketua,

..............................
Sekretaris

..............................
Anggota
* Lembar Kerja (LK) Pemeriksaan dapat menjadi satu kesatuan dengan Berita Acara Pemeriksaan
ini