Nama: Selamat, S.

Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Lampiran 10. Persiapan Swakelola

Petunjuk pengerjaan:
1. Peserta mengisi pada kolom yang tersedia (pada bagian bertuliskan .... / bercetak miring)
menggunakan data dan informasi yang tersedia di halaman soal.
2. Peserta dapat menambahkan data dan informasi pendukung lain yang dianggap relevan (sertakan
data dan informasi pendukung yang digunakan).
3. Kelengkapan dan ketepatan jawaban peserta akan dinilai dan menentukan kelulusan.

Catatan penting:
1. Peserta dapat berdiskusi dengan peserta lainnya dalam
mengerjakan tugas, namun peserta tetap mengerjakan tugas
secara individu.
2. Apabila ditemukan indikasi plagiarisme diantara peserta, maka
peserta dianggap terlibat dapat digugurkan dari pelatihan.
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Surat Permintaan Kesediaan Pelaksana Swakelola

Paket Pengadaan Kegiatan Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil
Tahun Anggaran 2024

Dinas Kesehatan Pemerintah Kota X

Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X – 50111

Nomor : 181/TU/DINKES/IV/2024 Kota X, 15 April 2024

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permintaan Kesediaan Kepada

sebagai Calon Pelaksana
Swakelola Tipe III pada Yth Pimpinan Organisasi Profesi
paket pengadaan . Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
Penyuluhan Pencegahan Regional Kota X
Stunting bagi Ibu Hamil di di tempat
Kota X.

Sehubungan dengan rencana pengadaan Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil
yang akan dilaksanakan melalui Swakelola Tipe III, dengan ini kami meminta kesediaan
Organisasi Profesi Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X sebagai Calon Pelaksana
Swakelola tipe III pada paket pengadaan tersebut.
Ruang lingkup paket pengadaan Swakelola Tipe III meliputi pencegahan stunting bagi ibu
hamil di Kota X, maka Dinas Kesehatan Kota X pada tahun 2024 akan melakukan kegiatan
“Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil di 10 Kecamatan pada Kota X” .
pelaksanaan kegiatan ini di lakukan secara swakelola di 10 kecamatan dengan jumlah peserta
2.100 oran peserta Ibu hamil yang akan bekerjasama dengan Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
Regional Kota X. Bersama ini kami sampaikan dokumen persiapan swakelola tipe III terlampir.

Memperhatikan hal tersebut, dalam hal Saudara bersedia untuk menjadi pelaksana swakelola
agar menyampaikan Surat Pernyataan Minat dan Portofolio.

Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih

Pejabat Pembuat Komitmen

Selamat
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Surat Pernyataan Minat Pelaksana Swakelola

[Kop Surat Organisasi Profesi]

Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X

Nomor : 201/IBI/I/2024 Kota X, 16 April 2024

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Pernyataan Minat sebagai Kepada
Pelaksana Swakelola pada
Pengadaan kegiatan Yth. Pejabat Pembuat Komitmen pada
Penyuluhan Pencegahan Dinas Kesehatan Kota X
Stunting bagi Ibu Hamil di di tempat
Kota X

Sehubungan dengan Surat Bapak/Ibu nomor 181/TU/DINKES/IV/2024 tanggal 15 April 2024

bersama ini disampaikan bahwa Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X menyampaikan
minat sebagai Pelaksana Swakelola Tipe III pada paket pengadaan Penyuluhan Pencegahan
Stunting bagi Ibu Hamil di Kota X. Sebagai pemenuhan persyaratan, berikut ini kami lampirkan
Portofolio dan dokumen-dokumen persyaratan pelaksana Swakelola Tipe III.

Selanjutnya, kami akan mengikuti seluruh tahapan persiapan Swakelola Tipe III untuk
paket pengadaan dimaksud dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih

Pimpinan Organisasi Profesi

Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
Regional Kota X

Okta Handriyansah
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

FORMULIR PORTOFOLIO

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

a. Nama : Okta Handriyansah

b. No. Identitas (KTP/SIM/Paspor) : 11111111111111111

Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI)

c. Jabatan dalam Organisasi :
Regional Kota X
Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
d. Bertindak untuk dan atas nama :
Regional Kota X
Jalan Perintis Kemerdekaan Raya
e. Alamat :
Nomor 80 Kota X - 50111

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Secara hukum bertindak untuk dan atas nama Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional
Kota X berdasarkan akta pendirian nomor 52 tanggal 19 Agustus 2008.
2. Saya bukan sebagai pegawai pada Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Organisasi yang saya wakili tidak terlibat pertentangan kepentingan sebagai berikut:
a. Organisasi Profesi baik secara langsung maupun tidak langsung dikendalikan oleh
PA/KPA/PPK/Tim Persiapan/Tim Pengawas pada Paket Swakelola tipe III ini;
b. Badan Pengawas, Badan Pembina, dan/atau Pengurus Organisasi Profesi bertindak
sebagai PA/KPA/PPK/Tim Persiapan/Tim Pengawas pada Dinas Kesehatan Kota X
penyelenggara Paket Swakelola tipe III ini.
c. Badan Pengawas, Badan Pembina, atau Pengurus Organisasi Profesi bertindak
sebagai Tim Persiapan/Tim Pengawas pada paket pengadaan yang sama.
d. Organisasi Profesi dilarang melibatkan pegawai Aparatur Sipil Negara (ASN) Dinas
Kesehatan Kota X sebagai anggota tim pelaksana kecuali cuti diluar tanggungan
Negara.
e. Organisasi Profesi dilarang menjadi Pelaksana Swakelola dalam hal anggotanya
merupakan PA/KPA/PPK pada Dinas Kesehatan Kota X penanggung jawab
anggaran paket pengadaan pada saat persiapan maupun pada saat pelaksanaan
5. Data-data yang dicantumkan dalam portofolio ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya.
A. Umum
1. Nama Organisasi: Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X
2. Tahun Pendirian: 2008
3. Visi Misi Organisasi:
Visi:
Mewujudkan bidan profesional berstandar global
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Misi:
1. Meningkatkan kekuatan organisasi.
2. Meningkatkan peran IBI dalam meningkatkan mutu pendidikan bidan.
3. Meningkatkan peran IBI dalam meningkatkan mutu pelayanan.
4. Meningkatkan kesejahteraan anggota.
5. Mewujudkan kerjasama dengan jejaring kerja

4. Uraian Singkat Bidang Kegiatan Organisasi:

Ikatan Bidan Indonesia (IBI) merupakan Organisasi profesi yang menghimpun para
bidan di Indonesia. Bidan adalah tenaga professional yang bertanggung-jawab dan
akuntabel, yang bekerja sebagai mitra perempuan untuk memberikan dukungan,
asuhan dan nasehat selama masa hamil, masa persalinan dan masa nifas,
memfasilitasi persalinan atas tanggung jawab sendiri dan memberikan asuhan
kepada bayi baru lahir, dan bayi. Asuhan ini mencakup upaya pencegahan, promosi
persalinan normal, deteksi komplikasi pada ibu dan anak, dan akses bantuan medis
atau bantuan lain yang sesuai, serta melaksanakan tindakan kegawat darurat.

B. Data Administrasi dan Landasan Hukum Pendirian

1. Akta Pendirian Organisasi Profesi
(a) Nomor Akta : 52
(b) Tanggal : 19 Agustus 2008
(c) Nomor pengesahan badan hukum: 58/PMH/2011 tanggal 19 Juli 2011
2. Nama Pimpinan Organisasi: Okta Handriyansah
3. Ketua Tim Pelaksana: Okta Handriyansah
4. Jabatan Ketua Tim Pelaksana dalam Organisasi: Kartoni
5. Alamat Korespondensi: Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 80 Kota X –
50111
6. status: milik sendiri (bukti terlampir)
Telepon: 1212121212 Fax: 1414141444
Email: ibi@ibi.go.id

C. Data Pajak Pelaksana Swakelola

1. NPWP: 95.999.99.9.999.000
2. Surat Keterangan Status Wajib Pajak nomor: S-2727/KT/WPJ/KP.05/2024 Tanggal
5 Januari 2024 atau tangkapan layar Status Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP)

D. Pengurus Organisasi Profesi

Jabatan pada
Nama No KTP
Organisasi Profesi
1. Okta Handriyansah 1111111111111111 Ketua
2. Dwi Handayani 2222222222222222 Anggota
3. Kartoni 3333333333333333 Anggota
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

E. Data Personel sebagai Calon Tim Pelaksana Swakelola

Data personel meliputi data Ketua, anggota Tim Pelaksana, Tenaga Teknis (jika ada), dan
Tenaga Pendukung (jika ada). Data personel dilengkapi dengan daftar riwayat hidup dan
formulir pengalaman detil personel.
Status
Jenis Pendidik Pekerjaan/ Posisi pada Pegawai
Nama Usia Kelami an Kegiatan Kegiatan (diisi
n Terakhir Sebelumnya Sebelumnya tetap/tidak
tetap)
Okta Handriyansah 38 P S2 Bidan Ketua Tetap
Dwi Handayani 33 P S2 Bidan Wakil Ketua Tetap
Kartoni 31 L S1 Bidan Anggota Tetap

F. Data Pengalaman (3 tahun terakhir)

1. Data Pekerjaan yang telah Dilaksanakan
Nama Pekerjaan Pemberi Pekerjaan Nilai Pekerjaan
Penyuluhan asupan gizi bagi ibu hamil Dinas Kesehatan
Rp. 100.000.000,-
dan anak usia 1 sd 1000 hari. Kota X
Penyuluhan pemberian ASI Eksklusif
RSUD Kota X Rp. 85.000.000,-
pada bayi hingga 6 bulan
Penyuluhan pemberikan MPASI yang
bergizi dan kaya protein hewani serta Dinas Kesehatan
Rp. 90.000.000,-
mengkonsumsi Tablet tambah darah Kota X
pada anak

2. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Nama Pekerjaan Pemberi Pekerjaan Nilai Pekerjaan
1.
Dst.
*dijelaskan dalam Formulir Pengalaman Detail (terlampir)

Demikian portofolio ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan
ditemukan adanya pemalsuan, maka saya dan Organisasi yang saya wakili dapat dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Kota X, 16 April 2024

Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X

Okta Handriyansah
Ketua IBI Regional Kota X
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Formulir Pengalaman Detil Personel

Nama Personel : Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X
Nama Pekerjaan : Penyuluhan asupan gizi bagi ibu hamil dan anak usia 1 sd 1000 hari.

Pengalaman Sejenis
Nomor Kontrak Sejenis Informasi

Nomor Kontrak 888//PPK/DINKES/V/2023

Tanggal Kontrak 1 September 2023

Tanggal Selesai 15 September 2023

Surat Keterangan Pemberi 999//PPK/DINKES/V/2023
Pekerjaan
Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah)
Total Nilai Kontrak

Penyuluhan asupan gizi bagi ibu hamil dan anak usia 1 sd

Uraian Pekerjaan
1000 hari
Nama Pemberi Pekerjaan Dinas Kesehatan Kota X

Alamat Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111

Telepon Pemberi Pekerjaan (059) 654321

Email dinkes_kotax@kotax.go.id

Deskripsi kesamaan sesuai dengan

1. Metodologi pelaksanaan Video Kreatif
kegiatan/teknologi
2. Karakteristik lain Tidak ada
Bersama ini terlampir:
a. Salinan asli dari dokumen Kontrak yang membuktikan bahwa ukuran dan sifat dari
Kontrak yang disebutkan di atas memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam KAK;
b. Sertifikat/Berita Acara Serah Terima Pekerjaan sebagai bukti bahwa kontrak tersebut di
atas telah berhasil diselesaikan; dan
c. Surat Keterangan Pemberi Pekerjaan sebagai bukti bahwa kontrak tersebut di atas telah
berhasil diselesaikan.
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Kertas Kerja Pemeriksaan Persyaratan

KERTAS KERJA PEMERIKSAAN PERSYARATAN

Nama Organisasi Profesi : Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X

Paket Pengadaan Swakelola : Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil di
Kota X

Tidak
No Dokumen Ada Keterangan
Ada
KTP/SIM/Paspor Pimpinan X
1
Organisasi Profesi
X
2 Bukti Penguasaan Kantor
Akta Pendirian Organisasi X
3
Profesi
Bukti Pengesahan Badan X
4 Hukum dari Kementerian
Hukum dan HAM
Izin Dari Dewan Pengurus X
5
Pusat
6 AD/ART X

7 NPWP X

Surat Keterangan Status X

Wajib Pajak atau tangkapan
8
layar Status Konfirmasi Status
Wajib Pajak (KSWP)
Struktur X
9
Organisasi/Pengurus

Kesimpulan: Memenuhi/Tidak Memenuhi

Kota X, 22 April 2024

Tim Persiapan,

Yoga Firmansyah Novi Ramadhani Lisa Nurbaiti

dst.
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Contoh Kertas Kerja Evaluasi Portofolio

KERTAS KERJA EVALUASI PORTOFOLIO
[masukkan nama paket pengadaan swakelola]

Nama Organisasi Profesi : Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X

HASIL
NO UNSUR EVALUASI
(MEMENUHI/TIDAK MEMENHI)
Pengalaman Pelaksana Memenuhi
1.
Swakelola
Pengalaman Personel tetap Memenuhi
2.
sebagai Pelaksana Swakelola
……
Dst. Dst.

Catatan Penyusunan:
● Tabel di atas merupakan contoh dan perlu diisi sebelum dipublikasi.
● unsur evaluasi disesuaikan dengan kriteria evaluasi sebagaimana pada Portofolio
Pelaksana Swakelola.

Kesimpulan:
_____________Direkomendasikan________
Catatan:
__________________________________

Kota X, 22 April 2024

Tim Persiapan,

Yoga Firmansyah Novi Ramadhani Lisa Nurbaiti

dst.
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Laporan Usulan Pelaksana Swakelola

Dinas Kesehatan Pemerintah Kota X

Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111

Kota X, 24 April 2024

Nomor : 252/TU/DINKES/IV/2024
Perihal : Laporan Usulan Kepada
Pelaksana Swakelola Tipe
III Yth. Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran pada
Pemerintah Kota X
di tempat

Berdasarkan evaluasi Portofolio yang telah dilaksanakan tanggal 22 April 2024, dengan ini
disampaikan bahwa Persiapan Swakelola Tipe III untuk Pengadaan Barang/Jasa
Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil di Kota X telah selesai dilaksanakan.

Atas hasil evaluasi tersebut, diperoleh Calon Pelaksana Swakelola sebagai berikut:

Nama Organisasi Profesi : Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X

Alamat : Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 80 Kota X -

50111
Nama Pimpinan
: Okta Handriyansah
Organisasi Profesi

Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Pengguna Angaran/Kuasa Pengguna
Anggaran untuk menetapkan sebagai Pelaksana Swakelola dan ditindaklanjuti dengan
pengajuan Proposal dan RAB oleh Pelaksana Swakelola.

Pejabat Pembuat Komitmen

Selamat, S.Sos
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Proposal Pelaksana Swakelola

1. Halaman Judul
“Kegiatan Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil di 10
Kecamatan Kota X”
2. Daftar Isi
3. Halaman Depan
Nama Paket Pengadaan : Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil
Swakelola di Kota X .
Instansi Penanggungjawab : Dinas Kesehatan Kota X
Anggaran
Tahun Anggaran : 2024
Pelaksanaan Pekerjaan
Sasaran/Output : Adapun sasaran/output dari kegiatan ini adalah
Terlaksananya kegiatan penyuluhan pencegahan
stunting untuk setiap ibu hamil di 10 Kecamatan di
Kota X yaitu:
1. Kecamatan A jumlah Ibu 100
2. Kecamatan B jumlah Ibu 150
3. Kecamatan C jumlah Ibu 120
4. Kecamatan D jumlah Ibu 200
5. Kecamatan E jumlah Ibu 250
6. Kecamatan F jumlah Ibu 300
7. Kecamatan G jumlah Ibu 180
8. Kecamatan H jumlah Ibu 220
9. Kecamatan I jumlah Ibu 330
10. Kecamatan J jumlah Ibu 250

Jangka waktu Pelaksanaan : 30 hari Kalender

Pekerjaan

Rencana Anggaran Biaya : Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah).

: Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X
Pelaksana Pekerjaan
Nama Organisasi : Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X
No. Pengesahan Badan : 58/PMH/2011 tanggal 19 Juli 2011
Hukum:
Bidang Kegiatan : Kesehatan khusus di bidang Kebidanan
Alamat Korespondensi : Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 80 Kota
X - 50111
Kota X, 16 April 2024
Pimpinan Organisasi Profesi
Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X

Okta Handriyansah
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

4. Proposal
4.1 Latar Belakang
Stunting diartikan sebagai terjadinya kekurangan gizi kronik akibat nutrisi
yang tidak terpenuhi dalam jangka waktu yang lama terutama dalam 1.000
Hari Pertama Kehidupan (HPK) yaitu saat terjadi konsepsi atau awal
kehamilan sampai bayi berusia 2 (dua) tahun yang berdampak pada gangguan
pertumbuhan dan ditandai dengan tinggi badan anak yang lebih rendah
untuk usianya. Terhambatnya pertumbuhan anak karena terjadinya
kekurangan gizi dalam jangka waktu yang lama dapat dilihat setelah
memasuki usia 2 (dua) tahun. Pada periode 1.000 Hari Pertama Kehidupan
(HPK) disebut sebagai periode emas (golden periode) dan periode kritis
(windows of opportunity) sehingga menjadi periode yang efektif untuk
melakukan penanggulangan stunting.

Asupan ibu saat hamil dan anak setelah lahir dalam mencukupi kebutuhan
gizi merupakan faktor yang berperan penting dalam menentukan kualitas
pertumbuhan, perkembangan, dan status kesehatan anak di kemudian hari.
Jumlah dan kualitas asupan ibu saat hamil dan status kesehatan ibu akan
memengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi pada janin yang dikandungnya.
Pada ibu hamil yang mengalami kekurangan asupan makanan yang
berkualitas atau mengalami masalah kesehatan selama kehamilan dapat
memengaruhi status gizi ibu sehingga mengakibatkan terjadinya hambatan
tumbuh kembang janin yang dikandungnya. Kebutuhan gizi yang tidak
tercukupi merupakan faktor utama dalam terjadinya stunting sehingga untuk
mencegah terjadinya stunting diperlukan upaya dalam mencegah atau
mengurangi gangguan gizi secara langsung dan tidak langsung melalui
intervensi gizi yang dapat dilakukan selama periode 1.000 Hari Pertama
Kehidupan (HPK).

Dalam pencegahan Stunting khususnya pada ibu hamil tersebut, Dinas

Kesehatan Kota X pada tahun 2024 akan melakukan kegiatan ‘Penyuluhan
Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil di 10 Kecamatan’. Pelaksanaan
kegiatan akan dilakukan secara swakelola bekerja sama dengan Ikatan Bidan
Indonesia (IBI) Regional Kota X.

a. Ruang Lingkup Pekerjaan

Lingkup Pekerjaan mengenai kegiatan Penyuluhan Pencegahan
Stunting bagi Ibu Hamil di 10 Kecamatan di Dinas Kesehatan Kota X
sebagai berikut:
1. Data Perserta Ibu Hamil 10 Kecamatan
2. Undangan Peserta penyuluhan
3. Data komfirmasi kehadiran peserta
4. Narasumber pelaksana
5. Dokumentasi pelaksanaan kegiatan
6. Pelaporan pelaksanaan kegiatan
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

b. Sasaran/Output
Adapun sasaran/output dari kegiatan ini adalah terlaksananya kegiatan
penyuluhan pencegahan stunting untuk para Ibu hamil di 10
Kecamatan di Kota X yaitu:
1. Kecamatan A jumlah Ibu 100
2. Kecamatan B jumlah Ibu 150
3. Kecamatan C jumlah Ibu 120
4. Kecamatan D jumlah Ibu 200
5. Kecamatan E jumlah Ibu 250
6. Kecamatan F jumlah Ibu 300
7. Kecamatan G jumlah Ibu 180
8. Kecamatan H jumlah Ibu 220
9. Kecamatan I jumlah Ibu 330
10. Kecamatan J jumlah Ibu 250

c. Spesifikasi Teknis
Spesifikasi Teknis:
1. Tenga penyuluhan/Narasuber/Tenaga Ahli minimal berkualifikasi
S1 Ahli Gizi dan berpengalaman sejenis minimal 2 kali.
2. Alat Tulis Kantor: terdiri dari kelengkapan alat tulis kantor untuk
penunjang kegiatan
3. Souvenir untuk 2100 Ibu Hamil berupa tas dan buku saku

4.2 Metodologi Pelaksanaan Kegiatan

Metodologi pelaksanaan yaitu dengan memberikan penyuluhan pencegahan
stunting bagi ibu hamil dengan metode Video kreatif

4.3 Rencana Penggunaan Personil:

Pengajuan Kebutuhan
No Item
Volume Total Biaya
Material/Bahan:
1
1. Alat Tulis Kantor 10 Paket 3.000.000
2. Souvenir 2100 paket 44.100.000
3. Laporan Pendahuluan 3 Paket 4.500.000
4. Laporan Akhir 3 Paket 4.500.000
5. Kegiatan Administrasi 1 Paket 3.900.000

2 Tenaga Kerja:
Narasumber 10 10 Orang 40.000.000
Kecamatan.
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

4.4 Rencana Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

a. Rencana Kegiatan
Rencana kegiatan dilaksanakan tanggal 18 Mei 2024

b. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan

Jadwal pelaksanaan mulai dari tanggal 2 Mei sampai dengan 31 Mei
2024.

4.5 Mitigasi Risiko, Monitoring, dan Evaluasi

a. Identifikasi dan Penanganan Risiko
1) Terjadi keterlambatan penyelesaian pekerjaan Terjadinya penyedia
keterlambatan dalam pemberian penyuluhan sesuai dengan jadwal
sehingga berdampak pada tidak selesai tepat waktu.
2) Kualitas makanan yang tidak sesuai
3) Tidak terpenuhinya penempatan jumlah petugas narasumber

b. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi dilakukan secara berkala dengan laporan
harian

4.6 Pelaporan
Pelaporan disampaikan sebagai berikut:

Laporan pendahuluan memuat tentang: jadwal pelaksanaan, Jumlah

Narasumber, daftar peserta penyuluhan, undangan peserta dan Komfirmasi
kehadiran peserta.

Laporan Akhir memuat hasil kegiatan, Uraian pelaksanaan Pekerjaan,

laporan Penggunaan Anggaran, Laporan Hasil Pekerjaan dan dokumentasi
pelaksanaan pekerjaan.

5. Penutup
Demikian proposan ini kami sampikan, besarharapan kami semoga usulan kami
dapat diterima

6. Lampiran
1. Proposal pelaksanaan swakelola
2. Porpolio Tenaga ahli / Narasumber
3. Surat permohonan
4. RAB
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Rencana Anggaran Biaya (RAB) Usulan Asosiasi Profesi

Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X
Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 80 Kota X - 50111
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Pengadaan Kegiatan Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil
10 Kecamatan Kota X

Harga Satuan Jumlah Harga

No Uraian Pekerjaan Satuan Volume
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 (4x5)
1 Biaya Personel:
Narasumber OJ 40 1.000.000 40.000.000
2 Biaya Kegiatan
a. Souvenir Paket 2100 21.000 44.100.000
b. Alat Tulis Kantor Paket 10 300.000 3.000.000
3 Pembuatan Laporan
a. Laporan Pendahuluan OK 3 1.500.000 4.500.000
b. Laporan Akhir OK 3 1.500.000 4.500.000
4 Biaya Administrasi
a. Biaya Komunikasi Paket 1 2.000.000 2.000.000
b. Penyimpanan Data Paket 1 1.900.000 1.900.000

Total Biaya 100.000.000

Pimpinan Organisasi Profesi
Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X

Okta Handriyansah
*Keterangan :
● uraian pekerjaan satuan dan volume disesuaikan dengan metodologi pelaksanaan pekerjaan.
● dikenakan pajak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Berita Acara Hasil Reviu

Dinas Kesehatan Pemerintah Kota X
Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111

BERITA ACARA HASIL REVIU

Nomor: 300/PPK/DINKES/IV/2024

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh
Empat bertempat di Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111, kami
selaku selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Kesehatan Kota X dan Tim
Persiapan telah melakukan Rapat Reviu Proposal Kegiatan dan RAB untuk:

Paket Pengadaan : Kegiatan Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu

Hamil di Kota X
Instansi Penanggung : Dinas Kesehatan Kota X
Jawab Anggaran

Tahun Anggaran : 2024

Sasaran/Output : Adapun sasaran/output dari kegiatan ini adalah

Terlaksananya kegiatan penyuluhan pencegahan
stunting untuk setiap ibu hamil di 10 Kecamatan di
Kota X.

Dalam rapat tersebut telah disepakati hal-hal sebagai berikut:

Tim persiapan telah memeriksa dan menyetujui proposal kegiatan pengadaan

Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil dan Rencana Anggaran Biaya (RAB)
kegiatan swakelola Dinas Kesehatan Kota X.

Selanjutnya terlampir hasil reviu Proposal dan RAB. Demikian Berita Acara Hasil Reviu
ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyusun: Ditetapkan oleh :

Tim Persiapan Pejabat Pembuat Komitmen

Yoga Firmansyah Selamat

NIPxxxxxxxxxxxxxxx NIP198206102014041001
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Berita Acara Hasil Negosiasi Teknis dan Harga

Dinas Kesehatan Pemerintah Kota X
Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA

Nomor: 302/PPK/DINKES/IV/2024
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat
bertempat di Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111, kami selaku
Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Kesehatan Kota X dan perwakilan Ikatan
Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X selaku Pelaksana Swakelola telah melakukan
negosiasi teknis dan harga untuk:
Paket Pengadaan : Kegiatan Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu
Hamil di Kota X
Instansi Penanggung : Dinas Kesehatan Kota X
Jawab Anggaran

Tahun Anggaran : 2024

Sasaran/Output : Adapun sasaran/output dari kegiatan ini adalah

Terlaksananya kegiatan penyuluhan pencegahan
stunting untuk setiap ibu hamil di 10 Kecamatan di
Kota X.

Dalam rapat tersebut telah disepakati hal-hal sebagai berikut:

A. Hasil dari Negosiasi Teknis sebagai berikut:
● Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil dengan metode Video Kreatif
● Dilaksanakan pada 10 kecamatan di kota x dengan jumlah peserta 2100 orang

B. Hasil Negosiasi Harga sebagai berikut:

● Nilai Total HPS Rp 100.000.000,-
● Nilai Penawaran Rp. 100.000.000,-
● Nilai Negosiasi Rp. 100.000.000,-

Demikian Berita Acara Hasil Negosiasi Teknis dan Harga ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pimpinan Pelaksana Swakelola Pejabat Pembuat Komitmen

Selamat
Okta Handriyansah
NIP198206102014041001
Ketua IBI Regional Kota X
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Berita Acara Persiapan Penandatanganan Kontrak

Dinas Kesehatan Pemerintah Kota X
Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111

BERITA ACARA PERSIAPAN PENANDATANGANAN KONTRAK

Nomor: 303/PPK/DINKES/IV/2024
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat
bertempat di Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111, kami selaku
Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Kesehatan Kota X dan perwakilan Ikatan Bidan
Indonesia (IBI) Regional Kota X selaku Pelaksana Swakelola telah melakukan rapat
persiapan penandatanganan Kontrak untuk:
Paket Pengadaan : Kegiatan Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu
Hamil di Kota X
Instansi Penanggung : Dinas Kesehatan Kota X
Jawab Anggaran

Tahun Anggaran : 2024

Sasaran/Output : Adapun sasaran/output dari kegiatan ini adalah

Terlaksananya kegiatan penyuluhan pencegahan
stunting untuk setiap ibu hamil di 10 Kecamatan di
Kota X.

Dalam rapat tersebut telah disepakati hal-hal sebagai berikut:

1. Kontrak di tandatangani tanggal 2 Mei 2024
2. Kegiatan Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil dilaksanakan pada
tanggal 18 Mei 2024
3. Ketua Pelaksanan beserta anggota bertanggung jawab menjalankan kegiatan
Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil sampai dengan selesai kegiatan.
4. Sehubungan dengan pengadaan barang dan jasa yang terkait pendukung kegiatan
dilaksanakan langsung oleh Pejabat Pembuat Komitmen
Demikian Berita Acara Hasil Persiapan Penandatanganan Kontrak ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Pelaksana Swakelola Pejabat Pembuat Komitmen

Okta Handriyansah Selamat

Ketua IBI Regional Kota X NIP198206102014041001