Nama: Zulkurniawan

NIP: 198509052011011003
Instansi: Bappeda Pemkab Musi Banyuasin

Lampiran 12. Pelaksanaan Swakelola

Petunjuk pengerjaan:
1. Peserta mengisi pada kolom yang tersedia (pada bagian bertuliskan .... / bercetak miring)
menggunakan data dan informasi yang tersedia di halaman soal.
2. Peserta dapat menambahkan data dan informasi pendukung lain yang dianggap relevan (sertakan
data dan informasi pendukung yang digunakan).
3. Kelengkapan dan ketepatan jawaban peserta akan dinilai dan menentukan kelulusan.

Catatan penting:
1. Peserta dapat berdiskusi dengan peserta lainnya dalam
mengerjakan tugas, namun peserta tetap mengerjakan tugas
secara individu.
2. Apabila ditemukan indikasi plagiarisme diantara peserta, maka
peserta yang dianggap terlibat dapat digugurkan dari pelatihan.
Nama: Zulkurniawan
NIP: 198509052011011003
Instansi: Bappeda Pemkab Musi Banyuasin

Usulan Material/Bahan/Sarana Prasarana/Peralatan Dan Tenaga Kerja

Dinas Kesehatan Pemerintah Kota X

Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111

USULAN KEBUTUHAN MATERIAL/BAHAN,

SARANA PRASARANA/PERALATAN, DAN TENAGA KERJA
Pada pengadaan Penyuluhan Pencegahan Stunting Pada Ibu Hamil di 10 Kecamatan
*Periode: 1 April 2024 s.d 31 Mei 2024

Pengajuan Kebutuhan
Tanggal
No Item Harga satuan Jumlah
Satuan Volume digunakan
(Rp)
Material/Bahan
a. Backdrop cetak Lembar 10 40.000 3.200.000
2x4 meter
b. Spanduk 1x4 Lembar 10 40.000 1.600.000
c. ATK peserta Set 2.100 20.000 42.000.000
d. ATK Tim
Pelaksana
1) Kertas A4 Rim 10 70.000 700.000
1
2) Kertas F4 Rim 10 80.000 800.000 18 Mei
3) Tinta Printer Set 10 500.000 5.000.000 2024
4) Amplop Kotak 10 20.000 200.000
5) Ballpoint Kotak 5 25.000 125.000
6) Isi staples Kotak 5 10.000 50.000
7) Map kertas lembar 50 1.000 50.000
kambing

Sub total 54.425.000

Sarana
Prasarana/Peralata
n
a. Sewa Tenda
Unit 100 200.000 20.000.000
b. Sewa Kursi
Unit 21.000 10.000 21.000.000
c. Sewa panggung
Unit 10 1.500.000 15.000.000
4 x 2 meter
18 Mei
d. Sewa Sound
Set 10 3.500.000 35.000.000 2024
2 system
e. Proyektor dan
set 10 1.000.000 10.000.000
screen portabel
Unit
f. Sewa monitor 50
Unit 20 500.000 10.000.000
inch
g. Sewa kipas
unit 40 200.000 8.000.000
angin potable
h. Sewa kendaraan
unit 5 1.000.000 5.000.000
operasional roda 4
Nama: Zulkurniawan
NIP: 198509052011011003
Instansi: Bappeda Pemkab Musi Banyuasin

Total 157.600.000
Tenaga Kerja
a. Honorarium tim OB
pelaksana
1) Ketua OB 2 400.000 800.000
2) Anggota 4 300.000 1.200.000
b. Honorarium OB 20 300.000 6.000.000 18 Mei
3
tenaga persiapan 2024
acara
c. Honorarium OJ 30 900.000 18.000.000
Narasumber
d. Honorarium Orang/K 10 400.000 4.000.000
Pembawa Acara ali
Sub total 30.000.000
Total 242.025.000

*periode diisi rentang tanggal secara mingguan/bulanan sesuai ketentuan yang diatur dalam Kontrak

Diajukan oleh Disetujui oleh

Tim Pelaksana, Pejabat Pembuat Komitmen,

(ttd)
(ttd)

(Okta Handriyansah) (Winny Handayani)

Nama: Zulkurniawan
NIP: 198509052011011003
Instansi: Bappeda Pemkab Musi Banyuasin

Laporan Penggunaan Material/Bahan/Sarana Prasarana/ Peralatan Dan Tenaga

Kerja

Dinas Kesehatan Pemerintah Kota X

Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111

LAPORAN PENGGUNAAN MATERIAL/BAHAN,

SARANA PRASARANA/PERALATAN, DAN TENAGA KERJA
Pada pengadaan Penyuluhan Pencegahan Stunting Pada Ibu Hamil di 10 Kecamatan
*Periode: 1 Apri 2024 s.d 31 Mei 2024

Pengajuan Kebutuhan Realisai

No Item Total Biaya
Satuan Volume Volume Jumlah
(Rp)
Material/Bahan
a. Backdrop Lembar 10 3.200.000 10 3.200.000
cetak 2x4 meter
b. Spanduk 1x4 Lembar 10 1.600.000 10 1.600.000
c. ATK peserta Set 2.100 42.000.000 2.100 42.000.000
d. ATK Tim
Pelaksana
1) Kertas A4 Rim 10 700.000 10 700.000
1 2) Kertas F4 Rim 10 800.000 10 800.000
3) Tinta Set 10 5.000.000 10 5.000.000
Printer
4) Amplop Kotak 10 200.000 10 200.000
5) Ballpoint Kotak 5 125.000 5 125.000
6) Isi staples Kotak 5 50.000 5 50.000
7) Map kertas lembar 50 50.000 50 50.000
kambing

Sarana
Prasarana/Peralata
n
a. Sewa Tenda Unit 100 20.000.000 100 20.000.000
b. Sewa Kursi Unit 21.000 21.000.000 21.000 21.000.000
c. Sewa Unit 10 15.000.000 10 15.000.000
panggung 4 x
2 meter
2 d. Sewa Sound Set 10 35.000.000 10 35.000.000
system
e. Proyektor dan Set 10 10.000.000 10 10.000.000
screen
portabel
f. Sewa monitor Unit 20 10.000.000 20 10.000.000
50 inch
g. Sewa kipas Unit 40 8.000.000 40 8.000.000
angin potable
Nama: Zulkurniawan
NIP: 198509052011011003
Instansi: Bappeda Pemkab Musi Banyuasin

h. Sewa unit 5 5.000.000 5 5.000.000

kendaraan
operasional unit
roda 4
Tenaga Kerja
a. Honorarium
tim pelaksana
1) Ketua OB 2 400.000 800.000
2) Anggota OB 4 300.000 1.200.000
b. Honorarium OB 20 300.000 6.000.000
3
tenaga persiapan
acara
c. Honorarium OJ 30 900.000 18.000.000
Narasumber
d. Honorarium Orang/K 10 400.000 4.000.000
Pembawa Acara ali

*periode diisi rentang tanggal pelaporan secara mingguan/bulanan sesuai ketentuan yang diatur dalam
Kontrak

Tim Pelaksana, Diverifikasi oleh

Tim Pengawas,

(ttd) (ttd)

(Okta Handriyansah) (Winny Handayani)

Nama: Zulkurniawan
NIP: 198509052011011003
Instansi: Bappeda Pemkab Musi Banyuasin

Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan

Dinas Kesehatan Pemerintah Kota X

Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111

Nomor : 06/IBI-KOTAX/2023 16 Mei 2024

Perihal : Permohonan Penyerahan Hasil Kepada
Pekerjaan
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kota X
di tempat

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan paket pengadaan Pada pengadaan Penyuluhan
Pencegahan Stunting Pada Ibu Hamil di 10 Kecamatan, dengan ini kami mengajukan permohonan
untuk menyerahkan hasil pekerjaan berdasarkan kontrak nomor 02/PPK-KS/V/2024.

Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.

Ketua Tim Pelaksana

(ttd)

(Okta Handriyansah)
Nama: Zulkurniawan
NIP: 198509052011011003
Instansi: Bappeda Pemkab Musi Banyuasin

Berita Acara Pemeriksaan

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

Nomor: 01/BAHP/DINKES-KOTAX/2024

Pada hari ini Sabtu Tanggal 18 Bulan Mei Tahun 2024, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama : Dani Siswadi
.
NIP : 197702022009021004
Jabatan : Ketua Tim Pengawas
Yang bertindak atas nama Tim Pengawas berdasarkan Surat
Penetapan Tim Penyelenggara Swakelola paket pengadaan
Penyuluhan Pencegahan Stunting Pada Ibu Hamil di 10 Kecamatan

2 Nama : Okta Handriansyah

.
NIK : 160601050319770001
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana berdasarkan paket
pengadaan Penyuluhan Pencegahan Stunting Pada Ibu Hamil di 10
Kecamatan

Berdasarkan Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor: 06/IBI-KOTAX/2024, maka

pekerjaan paket pengadaan Penyuluhan Pencegahan Stunting Pada Ibu Hamil di 10 Kecamatan
sesuai Kontrak Swakelola nomor 02/PPK-KS/V/2024 tanggal 1 April 2024, setelah dilakukan
pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan kesesuaian hasil pekerjaan terhadap kriteria/spesifikasi yang
tercantum dalam Kontrak Swakelola maka disimpulkan bahwa pekerjaan telah sesuai dengan
Kontrak.

Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam lampiran berita acara
ini.

Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai dasar diterbitkannya
Berita Acara Serah Terima dari Pelaksana Swakelola kepada PPK.

Ketua Tim Pengawas Ketua Tim Pelaksana....

(tanda tangan)
(tanda tangan)
(Okta Handriyansah)
(Dani Siswadi ) NIK. 160601050319770001
NIP197702022009021004

Catatan:
1. Dalam hal masih terdapat beberapa pekerjaan kecil yang belum terselesaikan dan cacat mutu yang tidak
secara substansial mempengaruhi penggunaan pekerjaan maka dapat ditambahkan catatan kepada
Pelaksana Swakelola untuk diselesaikan atau diperbaiki. Penyelesaian atau perbaikan dilakukan sebelum
penerbitan Berita Acara Serah Terima.
2. Dalam hal pemeriksaan ditemukan hasil pekerjaan tidak sesuai dengan Kontrak Swakelola dan/atau cacat
mutu yang secara substansial mempengaruhi penggunaan pekerjaan maka Pelaksana Swakelola harus
memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan. Berita Acara Hasil Pemeriksaan ditandatangani
setelah pelaksana Swakelola memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan.
Nama: Zulkurniawan
NIP: 198509052011011003
Instansi: Bappeda Pemkab Musi Banyuasin

Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan

Nomor : 01/BAHP/DINKES-KOTAX/2024
Tanggal : 18 Mei 2024

PEMERIKSAAN PEKERJAAN PAKET PENGADAAN PENYULUHAN PENCEGAHAN

STUNTING PADA IBU HAMIL DI 10 KECAMATAN

No. Uraian Pekerjaan Satuan Volume Jumlah Sesuai/tidak Catatan Referensi

sesuai
1. Material/Bahan

a. Backdrop cetak Lembar 10 3.200.00 sesuai

2x4 meter
b. Spanduk 1x4 Lembar 10 1.600.000 sesuai

c. ATK peserta Set 2.100 42.000.000 sesuai

d. ATK Tim Pelaksana

1) Kertas A4 rim 10 700.000 sesuai

2) Kertas F4 rim 10 800.000 sesuai
3) Tinta Printer Set 10 5.000.000 sesuai
4) Amplop Kotak 10 200.000 sesuai
5) Ballpoint Kotak 5 125.000 sesuai
6) Isi staples Kotak 5 50.000 sesuai
7) Map kertas Lembar 50 50.000 sesuai
kambing

2 Sarana Prasarana/Peralatan
a. Sewa Tenda unit 100 20.000.000 sesuai
b. Sewa Kursi unit 2.100 21.000.000 sesuai
c. Sewa panggung 4 unit 10 15.000.000 sesuai
x 2 meter
d. Sewa Sound set 10 35.000.000 sesuai
system
e. Proyektor dan set 10 10.000.000 sesuai
screen portabel
f. Sewa monitor 50 unit 20 10.000.000 sesuai
inch
g. Sewa kipas angin unit 40 8.000.000 sesuai
potable
h. Sewa kendaraan unit 5 5.000.000 sesuai
operasional roda 4
3 Tenaga Kerja
a. Honorarium tim orang kali 9 3.600.000 sesuai
penyelenggara
b. Honorarium orang kali 50 10.000.000 sesuai
tenaga persiapan
acara
Nama: Zulkurniawan
NIP: 198509052011011003
Instansi: Bappeda Pemkab Musi Banyuasin

Kelengkapan Dokumen Pendukung

No Sesuai/ Catatan Referensi
Dokumen Pendukung
. Tidak Sesuai
1. kontrak Sesuai
2. KAK Swakelola Sesuai
3. Dokumentasi kegiatan Sesuai
4. RAB Sesuai
5. Adminsitrasi pelaksanaan swakelola Sesuai

Realisasi Keuangan
No
Uraian Pekerjaan Rencana (Rp) Realisasi (Rp) Selisih (Rp)
.
Pengadaan Material dan 54.425.000 54.425.000
1. bahan
Pengadaan sarana dan 157.600.000 157.600.000
2. prasarana
Tenaga kerja 13.600.000 13.600.000
3.

4.
5. dst.
(Format tabel pemeriksaan dapat disesuaikan dengan kebutuhan pemeriksaan)

Tim Pengawas TIM PELAKSANA

(tanda tangan)
(tanda tangan)

(Dani Siswadi) (Okta Handriyansah)

NIP. 197702022009021004 NIK. 160601050319770001
Nama: Zulkurniawan
NIP: 198509052011011003
Instansi: Bappeda Pemkab Musi Banyuasin

Berita Serah Terima

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: 03/BAST/DINKES-KOTAX/2024

Pada hari ini Senin Tanggal 20 Bulan Mei Tahun 2024 kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama : Winny Handayani
.
NIP : 197702022009021004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

2 Nama : Okta Handriyansah

.
Jabatan : Ketua Tim
Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana Swakelola berdasarkan
Surat Penetapan Tim Pelaksana Swakelola Paket Pengadaan
Penyuluhan Pencegahan Stunting Pada Ibu Hamil Di 10 Kecamatan

Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: 01/BAHP/DINKES-KOTAX/2024,

dengan ini menyatakan bahwa Pejabat Pembuat Komitmen menerima hasil pekerjaan Paket Pengadaan
Penyuluhan Pencegahan Stunting Pada Ibu Hamil Di 10 Kecamatan yang diserahkan oleh Tim
Pelaksana Swakelola berdasarkan Kontrak nomor Nomor: 02/PPK-KS/V/2024 tanggal 1 April 2024.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan sebagaimana
mestinya..

Pejabat Pembuat Komitmen Tim Pelaksana

(tanda tangan) (tanda tangan)

(Winny Handayani) (Okta Handriyansah)

NIP. 197702022009021004 NIK. 160601050319770001
Nama: Zulkurniawan
NIP: 198509052011011003
Instansi: Bappeda Pemkab Musi Banyuasin

Laporan Penyerahan Barang/Jasa

Kota X, 21 Mei 2024

Nomor : 05/PPK/DINKESKOTAX/2024
Sifat : Biasa Pengguna
Lampiran : 1 eksemplar Yth. Anggaran/Kuasa
Perihal : Laporan Penyerahan Barang/jasa Pengguna Anggaran Dinas
Kesehatan Kota X
di – tempat

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Nomor Nomor: 03/BAST/DINKES-KOTAX/2024

Tanggal 20 Mei 2024, dengan ini dilaporkan bahwa Pengadaan Barang/Jasa Paket Pengadaan
Penyuluhan Pencegahan Stunting Pada Ibu Hamil Di 10 Kecamatan telah selesai dilaksanakan
berdasarkan Kontrak Swakelola nomor 02/PPK-KS/V/2024 tanggal 1 April 2024.

Selanjutnya, Pejabat Pembuat Komitmen menyerahkan hasil pekerjaan beserta dokumen

Pengadaan Barang/Jasa kepada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.

Demikian untuk menjadi periksa.

Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan)

(Winny Handayani)
NIP. 197702022009021004