Nama: Selamat, S.

Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Lampiran 12. Pelaksanaan Swakelola

Petunjuk pengerjaan:
1. Peserta mengisi pada kolom yang tersedia (pada bagian bertuliskan .... / bercetak miring)
menggunakan data dan informasi yang tersedia di halaman soal.
2. Peserta dapat menambahkan data dan informasi pendukung lain yang dianggap relevan (sertakan
data dan informasi pendukung yang digunakan).
3. Kelengkapan dan ketepatan jawaban peserta akan dinilai dan menentukan kelulusan.

Catatan penting:
1. Peserta dapat berdiskusi dengan peserta lainnya dalam
mengerjakan tugas, namun peserta tetap mengerjakan tugas
secara individu.
2. Apabila ditemukan indikasi plagiarisme diantara peserta, maka
peserta yang dianggap terlibat dapat digugurkan dari
pelatihan.
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Usulan Material/Bahan/Sarana Prasarana/Peralatan Dan Tenaga Kerja

Dinas Kesehatan Pemerintah Kota X
Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111

USULAN KEBUTUHAN MATERIAL/BAHAN,

SARANA PRASARANA/PERALATAN, DAN TENAGA KERJA
Pada Pengadaan Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil Kota X
*Periode: 2 Mei sampai dengan 31 Mei 2024

Pengajuan Kebutuhan Tanggal

No Item Keterangan
Volume Total Biaya Digunakan
Material/Bahan:
1
1. Alat Tulis Kantor 10 Paket 3.000.000 2 Mei 2024
2. Souvenir 2100 paket 44.100.000 2 Mei 2024
3. Laporan Pendahuluan 3 Paket 4.500.000 2 Mei 2024
4. Laporan Akhir 3 Paket 4.500.000 19 Mei 2024
5. Kegiatan Adminitrasi 1 Paket 3.900.000 2 Mei 2024

2 Tenaga Kerja:
1. Narasumber 10 10 Orang 40.000.000 18 Mei 2024
Kecamatan.

*periode diisi rentang tanggal secara mingguan/bulanan sesuai ketentuan yang diatur dalam Kontrak

Diajukan oleh Disetujui oleh

Tim Pelaksana, Pejabat Pembuat Komitmen,

Okta Handriyansah Selamat

Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Laporan Penggunaan Material/Bahan/Sarana Prasarana/ Peralatan Dan Tenaga

Kerja
Dinas Kesehatan Pemerintah Kota X
Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 36 Kota X - 50111

LAPORAN PENGGUNAAN MATERIAL/BAHAN,

SARANA PRASARANA/PERALATAN, DAN TENAGA KERJA
Pada Pengadaan Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil Kota X
*Periode: 2 Mei sampai dengan 31 Mei 2024

Rencana Realisasi Keterangan

No Item
Volume Total Biaya Volume Total Biaya
1 Material/Bahan:
1. Alat Tulis Kantor 10 Paket 3.000.000 10 Paket 3.000.000
2. Souvenir 2100 paket 44.100.000 2100 paket 44.100.000
3. Laporan Pendahuluan 3 Paket 4.500.000 3 Paket 4.500.000
4. Laporan Akhir 3 Paket 4.500.000 3 Paket 4.500.000
5. Kegiatan Adminitrasi 1 Paket 3.900.000 1 Paket 3.900.000

2 Tenaga Kerja:
Narasumber 10 Kecamatan. 10 Orang 40.000.000 10 Orang 40.000.000

*periode diisi rentang tanggal pelaporan secara mingguan/bulanan sesuai ketentuan yang diatur dalam Kontrak

Tim Pelaksana, Diverifikasi oleh

Tim Pengawas,

Okta Handriyansah Dani Siswadi

Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan

Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Regional Kota X

Jalan Perintis Kemerdekaan Raya Nomor 80 Kota X - 50111

Nomor : 505/IBI/V/2024
Perihal : Permohonan Penyerahan Kepada
Hasil Pekerjaan
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kota X
di tempat

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan paket Pengadaan Kegiatan Penyuluhan

Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil Kota X, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
menyerahkan hasil pekerjaan berdasarkan kontrak nomor: 305/PPK/DINKES/V/2024 tanggal 2
Mei 2024.

Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.

Ketua Tim Pelaksana

Okta Handriyansah
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Berita Acara Pemeriksaan

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN
Nomor: 620/PPK/DINKES//V/2024

Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Empat, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Dani Siswadi
NIK : 198505051987031001
Jabatan : Ketua Tim Pengawas
Yang bertindak atas nama Tim Pengawas Swakelola berdasarkan Surat
Penetapan Tim Penyelenggara Swakelola Penyuluhan Pencegahan
Stunting bagi Ibu Hamil di Kota X.

2 Nama : Okta Handriyansah

NIK : 11111111111111111
Jabatan : Ketua IBI Regional Kotan X
Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana Swakelola berdasarkan Surat
Penetapan Tim Penyelenggara Swakelola Penyuluhan Pencegahan
Stunting bagi Ibu Hamil di Kota X.

Berdasarkan Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor: 505/IBI/V/2024, maka

pekerjaan Kegiatan Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil di Kota X sesuai Kontrak
Swakelola nomor 305/PPK/DINKES/V/2024 tanggal 2 Mei 2024, setelah dilakukan pemeriksaan/
penilaian/pengujicobaan kesesuaian hasil pekerjaan terhadap kriteria/spesifikasi yang tercantum
dalam Kontrak Swakelola maka disimpulkan bahwa pekerjaan telah sesuai dengan Kontrak.
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam lampiran berita
acara ini.
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai dasar
diterbitkannya Berita Acara Serah Terima dari Pelaksana Swakelola kepada PPK.

Ketua Tim Pengawas Ketua Tim Pelaksana

Dani Siswadi Okta Handriyansah

NIK. 198505051987031001 NIK. 1111111111111111111

Catatan:
1. Dalam hal masih terdapat beberapa pekerjaan kecil yang belum terselesaikan dan cacat mutu yang tidak
secara substansial mempengaruhi penggunaan pekerjaan maka dapat ditambahkan catatan kepada
Pelaksana Swakelola untuk diselesaikan atau diperbaiki. Penyelesaian atau perbaikan dilakukan sebelum
penerbitan Berita Acara Serah Terima.
2. Dalam hal pemeriksaan ditemukan hasil pekerjaan tidak sesuai dengan Kontrak Swakelola dan/atau cacat
mutu yang secara substansial mempengaruhi penggunaan pekerjaan maka Pelaksana Swakelola harus
memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan. Berita Acara Hasil Pemeriksaan
ditandatangani setelah pelaksana Swakelola memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan.
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan

Nomor : 620/PPK/DINKES/V/2024
Tanggal : 31 Mei 2024

PEMERIKSAAN PEKERJAAN PENYULUHAN PENCEGAHAN STUNTING

BAGI IBU HAMIL DI KOTA X

Sesuai/
No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Jumlah Catatan Referensi
Tidak Sesuai
1. Biaya Personil Orang 10 40.000.000 Sesuai

2. Biaya Kegiatan Paket 1 47.100.000 Sesuai

3. Pembuatan Laporan Paket 1 9.000.000 Sesuai

4. Biaya Administrasi Paket 1 3.900.000 Sesuai

Kelengkapan Dokumen Pendukung

Sesuai/ Catatan Referensi
No Dokumen Pendukung
Tidak Sesuai
1. Dokumen Bukti Pembayaran Narasumber Sesuai
Dokumen Bukti Pembelian Pengadaan Baang/Jasa Sesuai
2.
atas biaya kegiatan
3. Dokumen dan Biaya Pembuatan Laporan Sesuai

4. Dokumen dan Bukti Biaya Administrasi Sesuai

5. Dokumentasi dan Laporan pelaksanaan Kegiatan Sesuai

Realisasi Keuangan
No. Uraian Pekerjaan Rencana (Rp) Realisasi (Rp) Selisih (Rp)
1. Biaya Personil 40.000.000 40.000.000 0

2. Biaya Kegiatan 47.100.000 47.100.000 0

3. Pembuatan Laporan 9.000.000 9.000.000 0

4. Biaya Administrasi 3.900.000 3.900.000 0

(Format tabel pemeriksaan dapat disesuaikan dengan kebutuhan pemeriksaan)

Ketua Tim Pengawas Ketua Tim Pelaksana

Dani Siswadi Okta Handriyansah

NIK. 198505051987031001 NIK. 1111111111111111111
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Berita Serah Terima

BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor: 622/PPK/DINKES/V/2024

Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Empat, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Selamat
NIK : 198206102014041001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

2 Nama : Okta Handriyansah

NIK : 11111111111111111
Jabatan : Ketua IBI Regional Kotan X
Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana Swakelola berdasarkan Surat
Penetapan Tim Penyelenggara Swakelola Penyuluhan Pencegahan
Stunting bagi Ibu Hamil di Kota X.

Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: 620/PPK/DINKES/V/2024,

dengan ini menyatakan bahwa Pejabat Pembuat Komitmen menerima hasil pekerjaan Kegiatan
Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu Hamil di Kota X yang diserahkan oleh Tim Pelaksana
Swakelola berdasarkan Kontrak nomor 305/PPK/DINKES/V/2024 tanggal 2 Mei 2024.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan sebagaimana
mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen Ketua Tim Pelaksana

Selamat Okta Handriyansah

NIP. 198206102014041001 NIK. 1111111111111111111
Nama: Selamat, S.Sos
NIP: 198206102014041001
Instansi: Politeknik Negeri Bengkalis

Laporan Penyerahan Barang/Jasa

Kota X, 31 Mei 2024

Nomor : 623/PPK/DINKES/V/2024
Sifat : Segera Pengguna Anggaran/Kuasa
Lampiran : - Yth. Pengguna Anggaran Dinas
Perihal : Laporan Penyerahan Kesehatan Kota X
Barang/Jasa di – tempat

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Nomor: 623/PPK/DINKES/V/2024 tanggal 31 Mei 2024,
dengan ini dilaporkan bahwa Pengadaan Barang/Jasa Penyuluhan Pencegahan Stunting bagi Ibu
Hamil di Kota X telah selesai dilaksanakan berdasarkan Kontrak Swakelola nomor
305/PPK/DINKES/V/2024 tanggal 2 Mei 2024.

Selanjutnya, Pejabat Pembuat Komitmen menyerahkan hasil pekerjaan beserta dokumen

Pengadaan Barang/Jasa kepada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.

Demikian untuk menjadi periksa.

Pejabat Pembuat Komitmen

Selamat
NIP. 198206102014041001