PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MODO
Alamat: Jl. Trans ModoDesaModo No. 301 Kec. BukalTlpn (0445)…………………..

Kepada
Yth . Pimpinan CV. Mikromedia
Di -
Tempat
NOTA PESANAN BARANG
Nomor :445 / 63.18/ NPB/PKM-Modo/2017

Pesanan : Belanja Pakaian Baju Olahraga Pada Kantor UPTD Puskesmas Modo Kec. Bukal T.A 2017 sebagai
berikut :

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Stelan Pakaian Olahraga 56 Pasang
2 Kain Seragam Hitam 56 Meter

Demikian Nota Pesananbarang kami buat, untuk menjadi dasar saudara untuk mengadakan Barang yang
dimaksud.
Buol , 20 November 2017
Mengetahui
KEPALA KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO

TAHIR, A.Md,Kep
NIP : 19670715 198803 1 011
 Buol, 2017
Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Modo
Di –
Tempat
Perihal : Kesediaan Pesanan Untuk
Pengadaan Belanja Alat Tulis Kantor

Menunjuk Surat Kantor UPTD Puskesmas Modo Nomor : 445/ /NPB/PKM-Modo/2016 Tanggal
Mei 2016 Perihal Nota Pesanan Barang Belanja Alat Tulis Kantor, Pada Kantor UPTD Puskesmas
Modo Kec. Bukal Bulan Mei T.A 2016, dengan ini kami sampaikan Rincian Sebagai Berikut

No Nama Barang Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah Harga

1 cap flash warna 1 BUAH 110,000.00 Rp 110,000
2 Penggandaan 559 Lembar 300.00 Rp 167,700

Total Rp 277,700
Terbilang ; DuaratusTujuhTujuhRibuujuhratus rupiah

Demikian Penyampaian Kami, Atas Perhatiannya diucapkan terima kasih

MIKROMEDIA COMPUTER

MOHAMAD IQBAL

PIMPINAN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MODO
Alamat: Jl. Trans ModoDesaModo No. 301 Kec. BukalTlpn (0445)…………………..

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 090 / 36.09 / BAPB / PKM-MODO/ 2017

Pada Hari ini Senin Tanggal Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Jeny Mahwey, A.Md.Keb : Ketua
2. Fadlia Rusli,A.Md.Kep : Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati BUOL Nomor 028 / 167 /II Tahun 2017 Tentang
Penetapan Penyimpan dan Pengurus Barang di Satuan Kerja Pemerintah Daerah Kabupaten
Buol. Telah memeriksa barang dengan teliti sesuai dengan daftar terlampir diserahkan oleh
pimpinan CV. MIKROMEDIA dengan Kesimpulan Sebagai
berikut :
1. Baik (v) Semua Barang Dalam Keadaan Baik
2. Kurang Baik
Berdasarkan yang baik maka kami bertanda (V),selanjutnya diserahkan kepada penyedia
Barang/Jasa kepada pengurus Barang sedangkan yang tidak baik kami beri tanda (X).
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Menerima Hasil Pemeriksaan Pemeriksa Barang/Jasa Inventaris:
Barang:Penyedia Barang/Jasa
“CV. MIKROMEDIA” 1. Jeny Mahwey, A.Md.Keb

(……………………………..)

Mohamad Iqbal 2. FadliaRusli,a.Md.Kep

Pimpinan
(……………………………..)
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Kantor UPTD Puskesmas
Modo

Tahir, A.Md,Kep
Nip. 19670715 198803 1 011
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MODO
Alamat: Jl. Trans ModoDesaModo No. 301 Kec. BukalTlpn (0445.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: 021 / 33.098/ BA. Peny. / PKM-Modo / 2017

Pada Hari ini Senin Tanggal Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini masing – masing :
1. Nama : Mohamad Iqbal
Jabatan : Pimpinan Cv. MikroMedia
(Disebut Sebagai Pihak Pertama)
2. Nama / Nip : Fadlia Rusli,M.Md.Kep / NIP : 19890806 201502 2 001
Jabatan : Bendahara Barang
(Disebut Sebagai Pihak Kedua)

Bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan Barang dengan benar kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah
menerima barang dengan benar dengan rincian sebagai berikut :
Nama Barang Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah harga
Pakaian Olahraga 56 Pasang 350,000.00 19,600,000.00
-
JUMLAH 19,600,000.00

DemikianBeritaAcarainidibuatUntukdigunakanseperlunya .

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

FadliaRusli,A.Md.Kep MohamadIqbal
NIP. 19890806 201502 2 001 Pimpinan

Mengetahui/ Menyetujui
KEPALA KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO

TAHIR, A.Md,Kep
NIP : 19670715 198803 1 011
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MODO
Alamat: Jl. Trans ModoDesaModo No. 301 Kec. BukalTlpn (0445)……

Berita Acara Penyerahan Barang

No : 090 / 34.09 / BAPB/PKM-Modo /2017

Pada Hari ini Senin Tanggal Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami Yang
bertandatangandibawahini :

1. N a m a : Fadlia Rusli,A.Md.kep
Jabatan : Bendahara Barang Kantor UPTD Puskesmas ModoKec. Bukal

2. N a m a : Mohamad Iqbal
Jabatan : Pimpinan Cv. Mikromedia

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Buol Nomor : 028 / 167/II Tahun 2017 tentang Pengangkatan
Bendahara Barang pada Kantor UPTD Puskesmas Modo telah menerima Barang/Pekerjaan yang telah
diserahkan oleh Pimpinan Cv. Mikromedia sesuai Nota Pesanan Barang /Nomor : 445/ 32.09/
NPB/PKM-Modo/2017, tanggal 29 April 2017.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

CV. MIKROMEDIA BENDAHARA BARANG

MohamadIqbal FadliaRusli,A.Md.kep
Pimpinan NIP. 19890806 201502 2 001

MENGETAHUI :
KEPALA KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO

TAHIR, A.Md,Kep
NIP : 19670715 198803 1 011
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MODO
Alamat: Jl. Trans ModoDesaModo No. 301Kec. BukalTlpn (0445)……

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 900 / 35.09 / BAP / PKM-Modo / 2017
Tanggal : 01 -05- 2017

Pada Hari ini Senin Tanggal Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami yang
bertandatangan di bawahini:

1. Nama : Prasitoresmi AK. Mentemas, SKM

Nip : 19831005 200903 1 002
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Alamat : Jl. Trans ModoDesaModo No 301 Kec. Bukal
2. Nama : MohamadIqbal
Jabatan : Pimpinan CV. Mikromedia
Alamat : Jl, MA TurungkuKel. Kali Kec. BiauKab. Buol

A. BERDASARKAN :
Nota Pesanan : 445 / 32.09 / NPB / PKM-Modo / 2017
Tanggal Nota Pesanan : 290-04- 2017
No. BA.PemeriksaanBarang :
NilaiKontrak : Rp.19.600.000

Pekerjaan : Belanja Pakaian Olahraga Pada Kantor UPTD Puskesmas Modo Kec.
Bukal T.A 2017 (DAU)
B. RekapitulasiPembayaranKontrak

NILAI JUMLAH
NO URAIAN REAL COST PPN PPh
KONTRAK PEMBAYARAN
1 Nilai Kontrak 19,600,000 19,600,000
2 Pembayaran BAP ini 19,600,000 17,818,182 1,781,818 26,727
3 Sisa Kontrak - - - -

C. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan Langsung

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PejabatPelaksanaTehnisKegiatan Pimpinan Cv. Mikromedia

Prasitoresmi AK. Mentemas, SKM MohamadIqbal

NIP. 19831005 200903 1 002 Pimpinan
Mengetahui
Kepala UPTD PuskesmasModoKec.Bukal

Tahir, A.Md,Kep
Nip 19670715 198803 1 011
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas Modo

Kec. Bukal

UANG SEJUMLAH : Rp.19.600.000

TERBILANG : Sembilanbelas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Pakain Olahraga Pada Kantor UPTD Puskesmas

Modo Kec. Bukal T.A 2017 (DAU)

Lunas Bayar, Yang Menerima,

BENDAHARA PENGELUARAN CV. MIKROMEDIA

TRI WAHYUNI NURDIN, A.Md.Keb MOHAMAD IQBAL

NIP. 19931003 201502 2 001 Pimpinan

Mengetahui/Menyetujui,
KEPALA KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN TAHUN ANGGARAN 2017

TAHIR, A.Md,Kep
NIP. 19670715 198803 1 011