PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MODO
Alamat: Jl. Trans ModoDesaModo No. 301 Kec. BukalTlpn (0445)………

Kepada
Yth . Toko Sentosa Motor
Di -
Tempat
NOTA PESANAN BARANG
Nomor :445 / / NPB/PKM-Modo/2017

Pesanan : Belanja Penggantian Suku Cadang Kendaraan Dinas, Pada Kantor UPTD Puskesmas Modo Kec. Bukal
T.A 2017 sebagai berikut :

JUMLAH
NO NAMA BARANG KETERANGAN
BARANG
1 BAN LUAR 205/65.15 CHAMPIRO EXT PRO 2 PC
Demikian Nota Pesanan barang kami buat, untuk menjadi dasar saudara untuk mengadakan Barang
yang dimaksud.
Buol , 22 November 2017
Mengetahui
KEPALA KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO

TAHIR, A.Md,Kep
NIP : 19670715 198803 1 011
 Buol, 24 November 2017
Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Modo
Di –
Tempat

Perihal : Kesediaan Pesanan Untuk

Pengadaan Belanja Suku Cadang Kendaraan Roda Empat

Menunjuk Surat Kantor UPTD Puskesmas Modo Nomor : 445/ /NPB/PKM-Modo/2017 Tanggal
22 November 2017 Perihal Nota Pesanan Barang Belanja Suku Cadang Kendaraaan Dinas, Pada Kantor
UPTD Puskesmas Modo Kec. Bukal T.A 2017, dengan ini kami sampaikan Rincian Sebagai Berikut

JUMLAH HARGA JUMLAH

NO NAMA BARANG
BARAN SATUAN HARGA
1 BAN LUAR 205/65.15 CHAMPIRO EXT PRO 2 PC 828,000 1,656,000
Total Rp 1,656,000

Terbilang ; Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Enam Ribu Rupiah

Demikian Penyampaian Kami, Atas Perhatiannya diucapkan terima kasih

Toko Sentosa Motor

Djonni Tjandra
PIMPINAN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MODO
Alamat: Jl. Trans ModoDesaModo No. 301 Kec. BukalTlpn (0445)…………………..

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 090 / / BAPB / PKM-MODO/ 2017

Pada Hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Jeny Mahwey, A.Md.Keb : Ketua
2. Fadlia Rusli,A.Md.Kep : Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati BUOL Nomor 028 / 167 /II Tahun 2017 Tentang
Penetapan Penyimpan dan Pengurus Barang di Satuan Kerja Pemerintah Daerah Kabupaten
Buol. Telah memeriksa barang dengan teliti sesuai dengan daftar terlampir diserahkan oleh
pimpinan Toko Sentosa Motor dengan Kesimpulan Sebagai
berikut :
1. Baik (v) Semua Barang Dalam Keadaan Baik
2. Kurang Baik
Berdasarkan yang baik maka kami beri tanda (V),selanjutnya diserahkan kepada penyedia
Barang/Jasa kepada pengurus Barang sedangkan yang tidak baik kami beri tanda (X).
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Menerima Hasil Pemeriksaan Pemeriksa Barang/Jasa Inventaris:
Barang:Penyedia Barang/Jasa
“Toko Sentosa Motor” 1. Jeny Mahwey, A.Md.Keb

(……………………………..)

Djonni Tjandra 2. FadliaRusli,a.Md.Kep

Pimpinan
(……………………………..)

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Kantor UPTD Puskesmas
Modo

Tahir, A.Md,Kep
Nip. 19670715 198803 1 011
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MODO
Alamat: Jl. Trans ModoDesaModo No. 301 Kec. BukalTlpn (0445.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: 021 / / BA. Peny. / PKM-Modo / 2017

Pada Hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas, yang bertanda tangan di bawah ini masing – masing :
1. Nama : Djonni Tjandra
Jabatan : Pimpinan (Toko Sentosa Motor)
(Disebut Sebagai Pihak Pertama)
2. Nama / Nip : Fadlia Rusli,M.Md.Kep / NIP : 19890806 201502 2 001
Jabatan : Bendahara Barang
(Disebut Sebagai Pihak Kedua)

Bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan Barang dengan benar kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah
menerima barang dengan benar dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH HARGA JUMLAH

NO NAMA BARANG
BARAN SATUAN HARGA
1 BAN LUAR 205/65.15 CHAMPIRO EXT PRO 2 PC 828,000 1,656,000
Total Rp 1,656,000

DemikianBeritaAcarainidibuatUntukdigunakanseperlunya .

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

FadliaRusli,A.Md.Kep Djonni Tjandra

NIP. 19890806 201502 2 001 Pimpinan

Mengetahui/ Menyetujui
KEPALA KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO

TAHIR, A.Md,Kep
NIP : 19670715 198803 1 011
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MODO
Alamat: Jl. Trans ModoDesaModo No. 301 Kec. BukalTlpn (0445)……

Berita Acara Penyerahan Barang

No : 090 / / BAPB/PKM-Modo /2017

Pada Hari ini Jum’at Tanggal Tujuh Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
Kami Yang bertandatangandibawahini :

1. N a m a : Fadlia Rusli,A.Md.kep
Jabatan : Bendahara Barang Kantor UPTD Puskesmas ModoKec. Bukal

2. N a m a : Djonni Tjandra
Jabatan : Pimpinan Toko Sentosa Motor

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Buol Nomor : 028 / 167/II Tahun 2017 tentang Pengangkatan
Bendahara Barang pada Kantor UPTD Puskesmas Modo telah menerima Barang/Pekerjaan yang telah
diserahkan oleh Toko Sentosa Motor sesuai Nota Pesanan Barang
Nomor : 445/ / NPB/PKM-Modo/2017, tanggal 22 November 2017.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

“Toko Sentosa Motor” BENDAHARA BARANG

Djonni Tjandra
Pimpinan FadliaRusli,A.Md.kep
NIP. 19890806 201502 2 001

MENGETAHUI :
KEPALA KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO

TAHIR, A.Md,Kep
NIP : 19670715 198803 1 011
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MODO
Alamat: Jl. Trans ModoDesaModo No. 301Kec. BukalTlpn (0445)……

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 900 / / BAP / PKM-Modo / 2017
Tanggal : 24 - 11 - 2017

Pada Hari ini Jum’at Tanggal Tujuh Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
Kami yang bertandatangan di bawahini:

1. Nama : Prasitoresmi AK. Mentemas, SKM

Nip : 19831005 200903 1 002
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Alamat : Jl. Trans ModoDesaModo No 301 Kec. Bukal
2. Nama : Djonni Tjandra
Jabatan : Pimpinan Sentosa Motor
Alamat : Kel Buol Kec. Biau

A. BERDASARKAN :
Nota Pesanan : 445 / / NPB / PKM-Modo / 2017
Tanggal Nota Pesanan : 220- 11 - 2017
No. BA.PemeriksaanBarang :
NilaiKontrak : Rp. 1,656,0,000.
Pekerjaan : Belanja Penggantian Suku Cadang Kendaraan Dinas/Operasional,
Pada Kantor UPTD Puskesmas Modo Kec. Bukal T.A 2017 (DAU)
B. RekapitulasiPembayaranKontrak

NILAI JUMLAH
NO URAIAN REAL COST PPN PPh 22
KONTRAK PEMBAYARAN
1 Nilai Kontrak 1,656,000 1,656,000
2 Pembayaran BAP ini 1,656,000 1,505,455 150,545 -
3 Sisa Kontrak - - - -

C. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan Langsung

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PejabatPelaksanaTehnisKegiatan Pimpinan Sentosa Motor

Prasitoresmi AK. Mentemas, SKM Djonni Tjandra

NIP. 19831005 200903 1 002 Pimpinan
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas ModoKec.Bukal

Tahir, A.Md,Kep
Nip 19670715 198803 1 011
 KWITANSI
Nomor: 090/ /KW/Puskes

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas Modo

Kec. Bukal

UANG SEJUMLAH : Rp.1.6560.000

TERBILANG : Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Enam Ribu

rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Penggantian Suku Cadang Kendaraan

Dinas/Operasional, Pada Kantor UPTD Puskesmas Modo
Kec. Bukal T.A 2017 (DAU)

Lunas Bayar, PIHAK KEDUA

BENDAHARA PENGELUARAN Pimpinan Toko Sentosa Harapan

Ahriani, A.Md.kep Djonni Tjandra

NIP. 19840812 201001 2 013 Pimpinan

Mengetahui/Menyetujui,
KEPALA KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN TAHUN ANGGARAN 2017

TAHIR, A.Md,Kep
NIP. 19670715 198803 1 011