PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MODO
Alamat: Jl. Trans ModoDesaModo No. 301 Kec. BukalTlpn (0445)…………………..

Kepada
Yth . Pimpinan CV. Mikromedia
Di -
Tempat
NOTA PESANAN BARANG
Nomor : 445/ / 63.18/ NPB/PKM-Modo/2017

Pesanan : Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Pendingin (AC), Pada Kantor UPTD Puskesmas
Modo Kec. Bukal T.A 2017 sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Belanja Pengadaan Alat Pendingin (AC) 1 Set

2 Kain Seragam Hitam 56 Meter

Demikian Nota Pesananbarang kami buat, untuk menjadi dasar saudara untuk mengadakan Barang yang
dimaksud.

Bukal, 05 Desember 2017

Mengetahui
KEPALA KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO

TAHIR, A.Md,Kep
NIP : 19670715 198803 1 011
 Buol, 07 Desember 2017
Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Modo
Di –
Tempat
Perihal : Kesediaan Pesanan Untuk
Pengadaan Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Pendingin (AC)

Menunjuk Surat Kantor UPTD Puskesmas Modo Nomor : 445/ /NPB/PKM-Modo/2017 Tanggal
05 Desember 2017 Perihal Nota Pesanan Barang, Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat
Pendingin (AC), Pada Kantor UPTD Puskesmas Modo Kec. Bukal T.A 2017, dengan ini kami
sampaikan Rincian Sebagai Berikut

No Nama Barang Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah Harga

Belanja Modal Peralatan dan
1 Mesin - Pengadaan Alat Pendingin 1 Set 5,390,400.00 Rp 5,390,400
(AC)

Total Rp 5,390,400
Terbilang ; Lima Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Ribu Empat Ratus Rupiah

Demikian Penyampaian Kami, Atas Perhatiannya diucapkan terima kasih

CV. MIKROMEDIA COMPUTER

MOHAMAD IQBAL
PIMPINAN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MODO
Alamat: Jl. Trans ModoDesaModo No. 301 Kec. BukalTlpn (0445)…………………..

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 090 / / BAPB / PKM-MODO/ 2017

Pada Hari ini Kamis Tanggal Tujuh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Jeny Mahwey, A.Md.Keb : Ketua
2. Fadlia Rusli,A.Md.Kep : Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati BUOL Nomor 028 / 167 /II Tahun 2017 Tentang
Penetapan Penyimpan dan Pengurus Barang di Satuan Kerja Pemerintah Daerah Kabupaten
Buol. Telah memeriksa barang dengan teliti sesuai dengan daftar terlampir diserahkan oleh
pimpinan CV. MIKROMEDIA dengan Kesimpulan Sebagai
berikut :
1. Baik (v) Semua Barang Dalam Keadaan Baik
2. Kurang Baik
Berdasarkan yang baik maka kami bertanda (V),selanjutnya diserahkan kepada penyedia
Barang/Jasa kepada pengurus Barang sedangkan yang tidak baik kami beri tanda (X).
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Menerima Hasil Pemeriksaan Pemeriksa Barang/Jasa Inventaris:
Barang:Penyedia Barang/Jasa
“CV. MIKROMEDIA” 1. Jeny Mahwey, A.Md.Keb

(……………………………..)

Mohamad Iqbal 2. FadliaRusli,a.Md.Kep

Pimpinan
(……………………………..)
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Kantor UPTD Puskesmas
Modo

Tahir, A.Md,Kep
Nip. 19670715 198803 1 011
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MODO
Alamat: Jl. Trans ModoDesaModo No. 301 Kec. BukalTlpn (0445.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: 021 / / BA. Peny. / PKM-Modo / 2017

Pada Hari ini Kamis Tanggal Tujuh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini masing – masing :
1. Nama : Muhammad Iqbal
Jabatan : Pimpinan Cv. MikroMedia
(Disebut Sebagai Pihak Pertama)
2. Nama / Nip : Fadlia Rusli,M.Md.Kep / NIP : 19890806 201502 2 001
Jabatan : Bendahara Barang
(Disebut Sebagai Pihak Kedua)

Bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan Barang dengan benar kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah
menerima barang dengan benar dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah Harga

Belanja Modal Peralatan dan Mesin -
1 1 Set 5,390,400.00 Rp 5,390,400
Pengadaan Alat Pendingin (AC)
Total Rp 5,390,400

DemikianBeritaAcarainidibuatUntukdigunakanseperlunya .

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

FadliaRusli,A.Md.Kep Mohamad Iqbal

NIP. 19890806 201502 2 001 Pimpinan

Mengetahui/ Menyetujui
KEPALA KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO

TAHIR, A.Md,Kep
NIP : 19670715 198803 1 011
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MODO
Alamat: Jl. Trans ModoDesaModo No. 301 Kec. BukalTlpn (0445)……

Berita Acara Penyerahan Barang

No : 090 / / BAPB/PKM-Modo /2017

Pada Hari ini Kamis Tanggal Tujuh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami
Yang bertandatangandibawahini :

1. N a m a : Fadlia Rusli,A.Md.kep
Jabatan : Bendahara Barang Kantor UPTD Puskesmas ModoKec. Bukal

2. N a m a : Muhammad Iqbal
Jabatan : Pimpinan Cv. Mikromedia

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Buol Nomor : 028 / 167/II Tahun 2017 tentang Pengangkatan
Bendahara Barang pada Kantor UPTD Puskesmas Modo telah menerima Barang/Pekerjaan yang telah
diserahkan oleh Pimpinan Cv. Mikromedia sesuai Nota Pesanan Barang Nomor : 445/ /
NPB/PKM-Modo/2017, tanggal 05 Desember 2017.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

CV. MIKROMEDIA BENDAHARA BARANG

Mohamad Iqbal Fadlia Rusli,A.Md.kep

Pimpinan NIP. 19890806 201502 2 001

MENGETAHUI :
KEPALA KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO

TAHIR, A.Md,Kep
NIP : 19670715 198803 1 011
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MODO
Alamat: Jl. Trans ModoDesaModo No. 301Kec. BukalTlpn (0445)……

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 900 / / BAP / PKM-Modo / 2017
Tanggal : 07 - 12 - 2017

Pada Hari ini Kamis Tanggal Tujuh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami
yang bertandatangan di bawahini:

1. Nama : Prasitoresmi AK. Mentemas, SKM

Nip : 19831005 200903 1 002
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Alamat : Jl. Trans ModoDesaModo No 301 Kec. Bukal
2. Nama : Mohamad Iqbal
Jabatan : Pimpinan CV. Mikromedia
Alamat : Jl, MA TurungkuKel. Kali Kec. BiauKab. Buol

A. BERDASARKAN :
Nota Pesanan : 445 / / NPB / PKM-Modo / 2017
Tanggal Nota Pesanan : 050- 12 - 2017
No. BA.PemeriksaanBarang :
NilaiKontrak : Rp.5,390,400
Pekerjaan : Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Pendingin
(AC), Pada Kantor UPTD Puskesmas Modo Kec. Bukal T.A 2017
(DBH)
B. RekapitulasiPembayaranKontrak
NILAI JUMLAH
NO URAIAN REAL COST PPN PPh 22
KONTRAK PEMBAYARAN
1 Nilai Kontrak 5,390,400 5,390,400
2 Pembayaran BAP ini 5,390,400 4,900,364 490,036 73,505
3 Sisa Kontrak - - - -

C. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan Langsung
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PejabatPelaksanaTehnisKegiatan Pimpinan Cv. Mikromedia

Prasitoresmi AK. Mentemas, SKM Muhammad Iqbal

NIP. 19831005 200903 1 002 Pimpinan

Mengetahui
Kepala UPTD PuskesmasModoKec.Bukal

Tahir, A.Md,Kep
Nip 19670715 198803 1 011
 KWITANSI
Nomor : 900/ /KW/Puskes

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas Modo

Kec. Bukal

UANG SEJUMLAH : Rp.5.390.400

TERBILANG : Lima Juta Tiga Ratus Sembilan PuluhRibu Empat

Ratus Rupih

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat

Pendingin (AC), Pada Kantor UPTD Puskesmas Modo
Kec. Bukal T.A 2017 (DBH)

Lunas Bayar, Yang Menerima,

BENDAHARA PENGELUARAN CV. MIKROMEDIA

Ahriani, A.Md.Kep MOHAMAD IQBAL

NIP. 19840812 201001 2 013 Pimpinan

Mengetahui/Menyetujui,
KEPALA KANTOR UPTD PUSKESMAS MODO
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN TAHUN ANGGARAN 2017

TAHIR, A.Md,Kep
NIP. 19670715 198803 1 011