PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

BLUD RSUD LAMADUKKELLENG SENGKANG

Jl. Kartika Candra Kirana No. 9 Telp/Fax (0485) 21785 Sengkang

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

NOMOR : 247.A/SPP-ULP/IV/2020

Uang Persediaan Ganti UP Tambahan UP Pemb. Langsung

[1] SPP-UP [2] SPP-GU [3] SPP-TU [4] SPP-LS

1. Nama Program :
2. Nama Kegiatan :

Kepada Yth.
Pemimpin BLUD RSUD Lamaddukkelleng
di
Sengkang

Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Wajo Nomor 449/KPTS/12/2011 Tanggal 06

Desember 2011 Tentang Penetapan BLUD, bersama ini kami mengajukan Surat
Permintaan Pembayaran sebagai berikut:

a. Jumlah pembayaran yang diminta : Rp 32,946,650

tiga puluh dua juta sembilan ratus empat puluh enam ribu enam
ratus lima puluh rupiah
b. Untuk keperluan : Pembayaran belanja makan minum tgl 30-04-2020
c. Nama Bendahara Pengeluaran/ : TOKO ASIA
Pihak Ketiga
d. NPWP : 15.467.541.7-808.000
d. Alamat : JL. JAWA, SENGKANG
e. No. Rekening Bank : REK BRI A.N INDARYANI (0195-01-001496-50-6)

Mengetahui Sengkang, 30 APRIL 2020

Pejabat Teknis Bendahara Pengeluaran

Hj. Idar Yani, S.Sos.,M.M. Faisal, SKM

NIP. 19660827 198703 2 007 NIP. 19800228 200502 1 004

Lembar asli : Untuk Pejabat Keuangan

Salinan 1 : Untuk Bendahara Pengeluaran
Salinan 2 : Untuk Pejabat Teknis
 NOTA
PESANAN
Nomor : 001/ULP/NP/BMM/I/RSUD/2020

Dari : UNIT LAYANAN PENGADAAN

Kepada : TOKO ASIA
Tanggal : 30 JANUARI 2020

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KET

1 2 3 4 5
1 GULA 299 LTR
U.MAKAN MINUM
2 TEH GUNUNG B 37 BKS PEGAWAI
3 KUE 16744 BKS

Pokja Pengadaan Pejabat Teknis BLUD

ANDI ASDARIAH, S.Si.,Apt HJ.IDAR YANI,S.Sos., M.M.

NIP. 19841009 201001 2 011 NIP. 19660827 198703 2 007
`
 NOTA
PESANAN
Nomor : 002/ULP/NP/BMM/II/RSUD/2020

Dari : UNIT LAYANAN PENGADAAN

Kepada : TOKO ASIA
Tanggal : 27 FEBRUARI 2020

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KET

1 2 3 4 5
1 GULA 260 LTR
U.MAKAN MINUM
2 TEH GUNUNG B 30 BKS PEGAWAI
3 KUE 14560 BKS

Pokja Pengadaan Pejabat Teknis BLUD

Hj.HAPRIDA S.Farm.,Apt M.Kes HJ.IDAR YANI,S.Sos., M.M.

NIP. 19681010 198810 2 001 NIP. 19660827 198703 2 007
 NOTA
PESANAN
Nomor : 003/ULP/NP/BMM/III/RSUD/2020

Dari : UNIT LAYANAN PENGADAAN

Kepada : TOKO ASIA
Tanggal : 30 MARET 2020

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KET

1 2 3 4 5
1 GULA 295 LTR
U.MAKAN MINUM
2 TEH GUNUNG B 32 BKS PEGAWAI
3 KUE 15288 BKS

Pejabat Pengadaan Pejabat Teknis BLUD

NIRNA, SE.,Ak HJ.IDAR YANI,S.Sos., M.M.

NIP. 19791215 200902 2 003 NIP. 19660827 198703 2 007
 NOTA
PESANAN

Nomor : 004/ULP/NP/BMM/IV/RSUD/2020

Dari : UNIT LAYANAN PENGADAAN

Kepada : TOKO ASIA
Tanggal : 29 APRIL 2020

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KET

1 2 3 4 5
1 GULA 235 LTR
U.MAKAN MINUM
2 TEH GUNUNG B 28 BKS PEGAWAI
3 KUE 13104 BKS

Pejabat Pengadaan Pejabat Teknis BLUD

NIRNA, SE.,Ak HJ.IDAR YANI,S.Sos., M.M.

NIP. 19791215 200902 2 003 NIP. 19660827 198703 2 007
 NOTA
PESANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
RSUD LAMADDUKKELLENG
Jl. Kartika Chandra kirana No 9 Telp.0485 - 21785 Fax. 0485 21785 sengkang Kab. Wajo 90915
Email : rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

No. 446/001/BMM/BAPAMHP/I/RSUD

Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari Tahun 2020, yang bertanda tangan dibawah ini :

I Pihak Pejabat Teknis

Nama : HJ.Idar Yani, S.Sos., M.M.
Jabatan : Pejabat Teknis
Alamat : Jl. Kartika chandra kirana No. 9 Sengkang

II. Pihak Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP)

Nama : Besse Irma Magfirah,S.Sos
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Alamat : Jl. Kartika chandra kirana No. 9 Sengkang

Dengan ini Pejabat Teknis telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan berikut :

Nama Kegiatan : BELANJA MAKAN MINUM (PEGAWAI)

Penyedia : TOKO ASIA
Nilai Pekerjaan : Rp 41,395,750
No. Faktur / Nota : 070.A

kepada pihak Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Lamaddukelleng
Nomor 820/1335.2 Tanggal 2 Maret Tahun 2020, tentang Penetapan dan Pemberian Honorarium Pejabat Pemeriksa Hasil
Pekerjaan RSUD Lamaddukelleng Tahun Anggaran 2020, untuk diperiksa kelengkapannya.

Dan dengan ini Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) menyatakan telah melakukan pemeriksaan administrasi hasil
pekerjaan pada paket pekerjaan tersebut di atas dengan hasil sebagai berikut :

Hasil Pemeriksaan
No Nama Berkas
Lengkap Tidak Lengkap
1 Dokumen/Penganggaran/RBA
2 Nota Pesanan / Kontrak / Faktur
3 Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan (BAPAHP)
4 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan (BAHPP)
5 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan (BASTHP)
6 Foto
Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka (dapat / tidak dapat) dilakukan serah terima hasil
pekerjaan dari Pejabat Teknis Kepada Pemimpin BLUD.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT TEKNIS, PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN,

HJ.IDAR YANI,S.Sos., M.M. BESSE IRMA MAGFIRAH,S.Sos

NIP. 19660827 198703 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
RSUD LAMADDUKKELLENG
Jl. Kartika Chandra kirana No 9 Telp.0485 - 21785 Fax. 0485 21785 sengkang Kab. Wajo 90915
Email : rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

No. 446/002/BMM/BAPAMHP/II/RSUD

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Februari Tahun 2020, yang bertanda tangan dibawah ini :

I Pihak Pejabat Teknis

Nama : HJ.Idar Yani, S.Sos., M.M.
Jabatan : Pejabat Teknis
Alamat : Jl. Kartika chandra kirana No. 9 Sengkang

II. Pihak Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP)

Nama : Besse Irma Magfirah,S.Sos
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Alamat : Jl. Kartika chandra kirana No. 9 Sengkang

Dengan ini Pejabat Teknis telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan berikut :

Nama Kegiatan : BELANJA MAKAN MINUM (PEGAWAI)

Penyedia : TOKO ASIA
Nilai Pekerjaan : Rp 35,970,000
No. Faktur / Nota : 093.A

kepada pihak Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Lamaddukelleng
Nomor 820/1335.2 Tanggal 2 Maret Tahun 2020, tentang Penetapan dan Pemberian Honorarium Pejabat Pemeriksa Hasil
Pekerjaan RSUD Lamaddukelleng Tahun Anggaran 2020, untuk diperiksa kelengkapannya.

Dan dengan ini Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) menyatakan telah melakukan pemeriksaan administrasi hasil
pekerjaan pada paket pekerjaan tersebut di atas dengan hasil sebagai berikut :

Hasil Pemeriksaan
No Nama Berkas
Lengkap Tidak Lengkap
1 Dokumen/Penganggaran/RBA
2 Nota Pesanan / Kontrak / Faktur
3 Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan (BAPAHP)
4 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan (BAHPP)
5 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan (BASTHP)
6 Foto
Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka (dapat / tidak dapat) dilakukan serah terima hasil
pekerjaan dari Pejabat Teknis Kepada Pemimpin BLUD.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT TEKNIS, PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN,

HJ.IDAR YANI,S.Sos., M.M. BESSE IRMA MAGFIRAH,S.Sos

NIP. 19660827 198703 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
RSUD LAMADDUKKELLENG
Jl. Kartika Chandra kirana No 9 Telp.0485 - 21785 Fax. 0485 21785 sengkang Kab. Wajo 90915
Email : rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

No. 446/003/BMM/BAPAMHP/III/RSUD

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun 2020, yang bertanda tangan dibawah ini :

I Pihak Pejabat Teknis

Nama : HJ.Idar Yani, S.Sos., M.M.
Jabatan : Pejabat Teknis
Alamat : Jl. Kartika chandra kirana No. 9 Sengkang

II. Pihak Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP)

Nama : Besse Irma Magfirah,S.Sos
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Alamat : Jl. Kartika chandra kirana No. 9 Sengkang

Dengan ini Pejabat Teknis telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan berikut :

Nama Kegiatan : BELANJA MAKAN MINUM (PEGAWAI)

Penyedia : TOKO ASIA
Nilai Pekerjaan : Rp 38,239,300
No. Faktur / Nota : 172.A

kepada pihak Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Lamaddukelleng
Nomor 820/1335.2 Tanggal 2 Maret Tahun 2020, tentang Penetapan dan Pemberian Honorarium Pejabat Pemeriksa Hasil
Pekerjaan RSUD Lamaddukelleng Tahun Anggaran 2020, untuk diperiksa kelengkapannya.

Dan dengan ini Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) menyatakan telah melakukan pemeriksaan administrasi hasil
pekerjaan pada paket pekerjaan tersebut di atas dengan hasil sebagai berikut :

Hasil Pemeriksaan
No Nama Berkas
Lengkap Tidak Lengkap
1 Dokumen/Penganggaran/RBA
2 Nota Pesanan / Kontrak / Faktur
3 Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan (BAPAHP)
4 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan (BAHPP)
5 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan (BASTHP)
6 Foto
Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka (dapat / tidak dapat) dilakukan serah terima hasil
pekerjaan dari Pejabat Teknis Kepada Pemimpin BLUD.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT TEKNIS, PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN,

HJ.IDAR YANI,S.Sos., M.M. BESSE IRMA MAGFIRAH,S.Sos

NIP. 19660827 198703 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
RSUD LAMADDUKKELLENG
Jl. Kartika Chandra kirana No 9 Telp.0485 - 21785 Fax. 0485 21785 sengkang Kab. Wajo 90915
Email : rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

No. 446/004/BMM/BAPAMHP/IV/RSUD

Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Puluh Bulan April Tahun 2020, yang bertanda tangan dibawah ini :

I Pihak Pejabat Teknis

Nama : HJ.Idar Yani, S.Sos., M.M.
Jabatan : Pejabat Teknis
Alamat : Jl. Kartika chandra kirana No. 9 Sengkang

II. Pihak Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP)

Nama : Besse Irma Magfirah,S.Sos
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Alamat : Jl. Kartika chandra kirana No. 9 Sengkang

Dengan ini Pejabat Teknis telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan berikut :

Nama Kegiatan : BELANJA MAKAN MINUM (PEGAWAI)

Penyedia : TOKO ASIA
Nilai Pekerjaan : Rp 32,946,650
No. Faktur / Nota : 229.A

kepada pihak Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Lamaddukelleng
Nomor 820/1335.2 Tanggal 2 Maret Tahun 2020, tentang Penetapan dan Pemberian Honorarium Pejabat Pemeriksa Hasil
Pekerjaan RSUD Lamaddukelleng Tahun Anggaran 2020, untuk diperiksa kelengkapannya.

Dan dengan ini Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) menyatakan telah melakukan pemeriksaan administrasi hasil
pekerjaan pada paket pekerjaan tersebut di atas dengan hasil sebagai berikut :

Hasil Pemeriksaan
No Nama Berkas
Lengkap Tidak Lengkap
1 Dokumen/Penganggaran/RBA
2 Nota Pesanan / Kontrak / Faktur
3 Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan (BAPAHP)
4 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan (BAHPP)
5 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan (BASTHP)
6 Foto
Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka (dapat / tidak dapat) dilakukan serah terima hasil
pekerjaan dari Pejabat Teknis Kepada Pemimpin BLUD.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT TEKNIS, PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN,

HJ.IDAR YANI,S.Sos., M.M. BESSE IRMA MAGFIRAH,S.Sos

NIP. 19660827 198703 2 007
RUP/SIRUP
RUP/SIRUP
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
RSUD LAMADDUKKELLENG
Jl. Kartika Chandra kirana No 9 Telp.0485 - 21785 Fax. 0485 21785 sengkang Kab. Wajo 90915
Email : rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

No. 446/001/BMM/BAHPP/I/RSUD/2020

Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari Tahun 2020, bertempat di RSUD Lamaddukkelleng
Sengkang berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lamaddukelleng Nomor 446/229/RSUD,
tentang Penetapan Nama Pejabat Hasil Pemeriksaan Pekerjaan di Rumah Sakit Umum Daerah Lamadukkelleng Tahun
anggaran 2020, Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : Besse Irma Magfirah,S.Sos
Jabatan : Pejabat Hasil Pemeriksa Pekerjaan
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan dan penyerahan terhadap barang sebagai
hasil pekerjaan sesuai dengan :
Nomor : 070.A
Faktur/Kwitansi/Nota
Nama Perusahaan : TOKO ASIA
Alamat Perusahaan : JL. JAWA, SENGKANG
Dengan Jumlah /Jenis Barang SebagaiBerikut
NO BACH TGL ED NO BACH TGL ED
TDK
No. NAMA BARANG SATUAN JUMLAH SESUAI SESUAI TDK SESUAI
SESUAI
FAKTUR FAKTUR FAKTUR
FAKTUR
1 Gula Pasir Ltr 299
2 Teh Gunung B Bks 37
3 Kue Bks 16744
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
Uraian Hasil Pemeriksaan Keterangan
Jumlah Cukup Tidak Cukup
Kondisi Baik Tidak Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh pelaksana kegiatan kepada penyimpan barang atau pengurus barang. Demikian
dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 31 Januari 2020
PENYEDIA BARANG PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
TOKO ASIA

HJ. INDARYANI BESSE IRMA MAGFIRAH,S.Sos

…… Mengetahui :
…… Pejabat Teknis Kegiatan
……
……
……

HJ.IDAR YANI,S.Sos., M.M.

NIP. 19660827 198703 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
RSUD LAMADDUKKELLENG
Jl. Kartika Chandra kirana No 9 Telp.0485 - 21785 Fax. 0485 21785 sengkang Kab. Wajo 90915
Email : rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

No. 446/002/BMM/BAHPP/II/RSUD/2020

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Februari Tahun 2020, bertempat di RSUD
Lamaddukkelleng Sengkang berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lamaddukelleng Nomor
446/229/RSUD, tentang Penetapan Nama Pejabat Hasil Pemeriksaan Pekerjaan di Rumah Sakit Umum Daerah
Lamadukkelleng Tahun anggaran 2020, Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : Besse Irma Magfirah,S.Sos
Jabatan : Pejabat Hasil Pemeriksa Pekerjaan
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan dan penyerahan terhadap barang sebagai
hasil pekerjaan sesuai dengan :
Nomor : 093.A
Faktur/Kwitansi/Nota
Nama Perusahaan : TOKO ASIA
Alamat Perusahaan : JL. JAWA, SENGKANG
Dengan Jumlah /Jenis Barang SebagaiBerikut
NO BACH TGL ED NO BACH TGL ED
TDK
No. NAMA BARANG SATUAN JUMLAH SESUAI SESUAI TDK SESUAI
SESUAI
FAKTUR FAKTUR FAKTUR
FAKTUR
1 Gula Pasir Ltr 260
2 Teh Gunung B Bks 30
3 Kue Bks 14560
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
Uraian Hasil Pemeriksaan Keterangan
Jumlah Cukup Tidak Cukup
Kondisi Baik Tidak Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh pelaksana kegiatan kepada penyimpan barang atau pengurus barang. Demikian
dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 28 Februari 2020
PENYEDIA BARANG PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
TOKO ASIA

HJ. INDARYANI BESSE IRMA MAGFIRAH,S.Sos

…… Mengetahui :
…… Pejabat Teknis Kegiatan
……
……
……

HJ.IDAR YANI,S.Sos., M.M.

NIP. 19660827 198703 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
RSUD LAMADDUKKELLENG
Jl. Kartika Chandra kirana No 9 Telp.0485 - 21785 Fax. 0485 21785 sengkang Kab. Wajo 90915
Email : rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

No. 446/003/BMM/BAHPP/III/RSUD/2020

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun 2020, bertempat di RSUD Lamaddukkelleng
Sengkang berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lamaddukelleng Nomor 446/229/RSUD,
tentang Penetapan Nama Pejabat Hasil Pemeriksaan Pekerjaan di Rumah Sakit Umum Daerah Lamadukkelleng Tahun
anggaran 2020, Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : Besse Irma Magfirah,S.Sos
Jabatan : Pejabat Hasil Pemeriksa Pekerjaan
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan dan penyerahan terhadap barang sebagai
hasil pekerjaan sesuai dengan :
Nomor : 172.A
Faktur/Kwitansi/Nota
Nama Perusahaan : TOKO ASIA
Alamat Perusahaan : JL. JAWA, SENGKANG
Dengan Jumlah /Jenis Barang SebagaiBerikut
NO BACH TGL ED NO BACH TGL ED
TDK
No. NAMA BARANG SATUAN JUMLAH SESUAI SESUAI TDK SESUAI
SESUAI
FAKTUR FAKTUR FAKTUR
FAKTUR
1 Gula Pasir Ltr 295
2 Teh Gunung B Bks 32
3 Kue Bks 15288
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
Uraian Hasil Pemeriksaan Keterangan
Jumlah Cukup Tidak Cukup
Kondisi Baik Tidak Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh pelaksana kegiatan kepada penyimpan barang atau pengurus barang. Demikian
dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 31 Maret 2020
PENYEDIA BARANG PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
TOKO ASIA

HJ. INDARYANI BESSE IRMA MAGFIRAH,S.Sos

…… Mengetahui :
…… Pejabat Teknis Kegiatan
……
……
……

HJ.IDAR YANI,S.Sos., M.M.

NIP. 19660827 198703 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
RSUD LAMADDUKKELLENG
Jl. Kartika Chandra kirana No 9 Telp.0485 - 21785 Fax. 0485 21785 sengkang Kab. Wajo 90915
Email : rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

No. 446/004/BMM/BAHPP/IV/RSUD/2020

Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Puluh Bulan April Tahun 2020, bertempat di RSUD Lamaddukkelleng Sengkang
berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lamaddukelleng Nomor 446/229/RSUD, tentang
Penetapan Nama Pejabat Hasil Pemeriksaan Pekerjaan di Rumah Sakit Umum Daerah Lamadukkelleng Tahun anggaran
2020, Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
Nama : Besse Irma Magfirah,S.Sos
Jabatan : Pejabat Hasil Pemeriksa Pekerjaan
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan dan penyerahan terhadap barang sebagai
hasil pekerjaan sesuai dengan :
Nomor : 229.A
Faktur/Kwitansi/Nota
Nama Perusahaan : TOKO ASIA
Alamat Perusahaan : JL. JAWA, SENGKANG
Dengan Jumlah /Jenis Barang SebagaiBerikut
NO BACH TGL ED NO BACH TGL ED
TDK
No. NAMA BARANG SATUAN JUMLAH SESUAI SESUAI TDK SESUAI
SESUAI
FAKTUR FAKTUR FAKTUR
FAKTUR
1 Gula Pasir Ltr 235
2 Teh Gunung B Bks 28
3 Kue Bks 13104
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
Uraian Hasil Pemeriksaan Keterangan
Jumlah Cukup Tidak Cukup
Kondisi Baik Tidak Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh pelaksana kegiatan kepada penyimpan barang atau pengurus barang. Demikian
dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 30 April 2020
PENYEDIA BARANG PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
TOKO ASIA

HJ. INDARYANI BESSE IRMA MAGFIRAH,S.Sos

…… Mengetahui :
…… Pejabat Teknis Kegiatan
……
……
……

HJ.IDAR YANI,S.Sos., M.M.

NIP. 19660827 198703 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
Jalan Kartika Chandra Kirana Nomor 9 Telp. (0485) 21785 Sengkang Kab.Wajo 90915
Email : rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

446/001/BMM/BASTHP/I/RSUD/2020

Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari 2020, kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : TOKO ASIA

Alamat :JL. JAWA, SENGKANG

2. Nama : NURYANTI BAHARUDDIN

NIP : 19820522 200604 2 014
Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Wajo Nomor 4 Tahun 2020 tentang Penetapan Pengurus Barang Pengelola / Pengurus
Barang Pengguna pada Satuan Kerja Perangkat Daerah Lingkup Pemerintah Kabupaten Wajo Tahun Anggaran 2020, telah
menerima barang oleh Penyedia Barang, sesuai dengan berita acara penerima hasil pemeriksa pekerjaan
no.446/001/BMM/BASTHP/I/RSUD/2020. dengan faktur / nota nomor : 070.A dipesan dari TOKO ASIA, sebagaimana faktur/nota
terlampir, daftar barang yang diterima sebagai berikut :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Gula Pasir Ltr 299 Rp 12,500 Rp 3,737,500
2 Teh Gunung B Bks 37 Rp 11,000 Rp 407,000
3 Kue Bks 16744 Rp 2,000 Rp 33,488,000
Jumlah Rp 37,632,500
PPN 10 % Rp 3,763,250
Total Rp 41,395,750
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkang, 31 Januari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Penyedia Barang Kepala Unit Logistik
TOKO ASIA

NURYANTI BAHARUDDIN
HJ. INDARYANI NIP. 19820522 200604 2 014

Mengetahui
Pejabat Teknis Kegiatan

HJ.IDAR YANI,S.Sos., M.M.

NIP. 19660827 198703 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
Jalan Kartika Chandra Kirana Nomor 9 Telp. (0485) 21785 Sengkang Kab.Wajo 90915
Email : rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

446/002/BMM/BASTHP/II/RSUD/2020

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Delapan Februari 2020, kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : TOKO ASIA

Alamat :JL. JAWA, SENGKANG

2. Nama : NURYANTI BAHARUDDIN

NIP : 19820522 200604 2 014
Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Wajo Nomor 4 Tahun 2020 tentang Penetapan Pengurus Barang Pengelola / Pengurus
Barang Pengguna pada Satuan Kerja Perangkat Daerah Lingkup Pemerintah Kabupaten Wajo Tahun Anggaran 2020, telah
menerima barang oleh Penyedia Barang, sesuai dengan berita acara penerima hasil pemeriksa pekerjaan
no.446/002/BMM/BASTHP/II/RSUD/2020. dengan faktur / nota nomor : 093.A dipesan dari TOKO ASIA, sebagaimana
faktur/nota terlampir, daftar barang yang diterima sebagai berikut :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Gula Pasir Ltr 260 Rp 12,500 Rp 3,250,000
2 Teh Gunung B Bks 30 Rp 11,000 Rp 330,000
3 Kue Bks 14560 Rp 2,000 Rp 29,120,000
Jumlah Rp 32,700,000
PPN 10 % Rp 3,270,000
Total Rp 35,970,000
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkang, 28 Februari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Penyedia Barang Kepala Unit Logistik
TOKO ASIA

NURYANTI BAHARUDDIN
HJ. INDARYANI NIP. 19820522 200604 2 014

Mengetahui
Pejabat Teknis Kegiatan

HJ.IDAR YANI,S.Sos., M.M.

NIP. 19660827 198703 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
Jalan Kartika Chandra Kirana Nomor 9 Telp. (0485) 21785 Sengkang Kab.Wajo 90915
Email : rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

446/003/BMM/BASTHP/III/RSUD/2020

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret 2020, kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : TOKO ASIA

Alamat : JL. JAWA, SENGKANG

2. Nama : IKSAN
NIP : 19820615 200902 1 003
Jabatan : Pengurus Barang Pengelola/Pengurus Barang Pengguna

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Wajo Nomor 4 Tahun 2020 tentang Penetapan Pengurus Barang Pengelola / Pengurus
Barang Pengguna pada Satuan Kerja Perangkat Daerah Lingkup Pemerintah Kabupaten Wajo Tahun Anggaran 2020, telah
menerima barang oleh Penyedia Barang, sesuai dengan berita acara penerima hasil pemeriksa pekerjaan
no.446/003/BMM/BASTHP/III/RSUD/2020. dengan faktur / nota nomor : 172.A dipesan dari TOKO ASIA, sebagaimana
faktur/nota terlampir, daftar barang yang diterima sebagai berikut :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Gula Pasir Ltr 295 Rp 13,000 Rp 3,835,000
2 Teh Gunung B Bks 32 Rp 11,000 Rp 352,000
3 Kue Bks 15288 Rp 2,000 Rp 30,576,000
Jumlah Rp 34,763,000
PPN 10 % Rp 3,476,300
Total Rp 38,239,300
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkang, 31 Maret 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Penyedia Barang Pengurus Barang Pengelola/Pengurus Barang Pengguna
TOKO ASIA

IKSAN
HJ. INDARYANI NIP. 19820615 200902 1 003

Mengetahui
Pejabat Teknis Kegiatan

HJ.IDAR YANI,S.Sos., M.M.

NIP. 19660827 198703 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
Jalan Kartika Chandra Kirana Nomor 9 Telp. (0485) 21785 Sengkang Kab.Wajo 90915
Email : rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

446/004/BMM/BASTHP/IV/RSUD/2020

Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Puluh Bulan April 2020, kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : TOKO ASIA

Alamat : JL. JAWA, SENGKANG

2. Nama : IKSAN
NIP : 19820615 200902 1 003
Jabatan : Pengurus Barang Pengelola/Pengurus Barang Pengguna

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Wajo Nomor 4 Tahun 2020 tentang Penetapan Pengurus Barang Pengelola / Pengurus
Barang Pengguna pada Satuan Kerja Perangkat Daerah Lingkup Pemerintah Kabupaten Wajo Tahun Anggaran 2020, telah
menerima barang oleh Penyedia Barang, sesuai dengan berita acara penerima hasil pemeriksa pekerjaan
no.446/004/BMM/BASTHP/IV/RSUD/2020. dengan faktur / nota nomor : 229.A dipesan dari TOKO ASIA, sebagaimana
faktur/nota terlampir, daftar barang yang diterima sebagai berikut :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Gula Pasir Ltr 235 Rp 14,500 Rp 3,407,500
2 Teh Gunung B Bks 28 Rp 12,000 Rp 336,000
3 Kue Bks 13104 Rp 2,000 Rp 26,208,000
Jumlah Rp 29,951,500
PPN 10 % Rp 2,995,150
Total Rp 32,946,650
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkang, 30 April 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Penyedia Barang Pengurus Barang Pengelola/Pengurus Barang Pengguna
TOKO ASIA

IKSAN
HJ. INDARYANI NIP. 19820615 200902 1 003

Mengetahui
Pejabat Teknis Kegiatan

HJ.IDAR YANI,S.Sos., M.M.

NIP. 19660827 198703 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
RSUD LAMADDUKKELLENG
JL. KARTIKA CHANDRA KIRANA No. 9Telp./Fax (0484) 21785 SENGKANG
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

445/ 0175 /LOG/BAPN/V/RSUD/2018
445/ 03 /LOG.MBLR/BAPN/V/RSUD/2018

Pada hari ini Rabu, Tanggal 09 Mei Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD YUNUS, S.Sos

 Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 738 /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 01 Maret 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0003 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari GUNUNG JATI , Nomor -
Tanggal 09 Mei 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Lemari Berkas Buah 1 Rp 4,500,000 Rp 4,500,000

Jumlah Rp 4,500,000
PPN 10% Rp 450,000
Total Rp 4,950,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 09 Mei 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

MUHAMMAD YUNUS, S.Sos ISPAWATI YUSUF

NIP. 19750608 200701 1 016 NIP. 19790123 200604 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
JL. KARTIKA CHANDRA KIRANA No. 9Telp./Fax (0484) 21785 SENGKANG
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

445/ 0190 /LOG/BAPN/V/RSUD/2018
445/ 04 /LOG.MBLR/BAPN/V/RSUD/2018

Pada hari ini Kamis, Tanggal 17 Mei Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD YUNUS, S.Sos

 Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 738 /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 01 Maret 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0004 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari TOKO HATI SYUKUR 2 , Nomor -
Tanggal 17 Mei 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Lemari Arsip Besi Buah 5 Rp 2,200,000 Rp 11,000,000

Jumlah Rp 11,000,000
PPN 10% Rp 1,100,000
Total Rp 12,100,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 17 Mei 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

MUHAMMAD YUNUS, S.Sos ISPAWATI YUSUF

NIP. 19750608 200701 1 016 NIP. 19790123 200604 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
JL. KARTIKA CHANDRA KIRANA No. 9Telp./Fax (0484) 21785 SENGKANG
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

445/ 0195 /LOG/BAPN/V/RSUD/2018
445/ 05 /LOG.MBLR/BAPN/V/RSUD/2018

Pada hari ini Jumat, Tanggal 18 Mei Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : INDO UPE

 Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 1227.c /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 15 Mei 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0005 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari TOKO HATI SYUKUR 2 , Nomor -
Tanggal 18 Mei 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Lemari Arsip 4 Pintu Buah 1 Rp 3,750,000 Rp 3,750,000

Jumlah Rp 3,750,000
PPN 10% Rp 375,000
Total Rp 4,125,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 18 Mei 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

INDO UPE ISPAWATI YUSUF

NIP. 19831010 200502 02 002 NIP. 19790123 200604 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
JL. KARTIKA CHANDRA KIRANA No. 9Telp./Fax (0484) 21785 SENGKANG
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

445/ 0203 /LOG/BAPN/V/RSUD/2018
445/ 06 /LOG.MBLR/BAPN/V/RSUD/2018

Pada hari ini Kamis, Tanggal 31 Mei Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : INDO UPE

 Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 1227.c /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 15 Mei 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0006 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari GUNUNG JATI , Nomor -
Tanggal 31 Mei 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Rak Berkas Kayu 3 Susun Buah 1 Rp 900,000 Rp 900,000

Jumlah Rp 900,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 31 Mei 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

INDO UPE ISPAWATI YUSUF

NIP. 19831010 200502 02 002 NIP. 19790123 200604 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
JL. KARTIKA CHANDRA KIRANA No. 9Telp./Fax (0484) 21785 SENGKANG
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

445/ 0205 /LOG/BAPN/VI/RSUD/2018
445/ 07 /LOG.MBLR/BAPN/VI/RSUD/2018

Pada hari ini Senin, Tanggal 04 Juni Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : INDO UPE

 Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 1227.c /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 15 Mei 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0007 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari GUNUNG JATI , Nomor -
Tanggal 04 Juni 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Lemari Berkas Buah 2 Rp 7,500,000 Rp 15,000,000

Jumlah Rp 15,000,000
PPN 10% Rp 1,500,000
Total Rp 16,500,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 04 Juni 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

INDO UPE ISPAWATI YUSUF

NIP. 19831010 200502 02 002 NIP. 19790123 200604 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
JL. KARTIKA CHANDRA KIRANA No. 9Telp./Fax (0484) 21785 SENGKANG
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

445/ 0210 /LOG/BAPN/VI/RSUD/2018
445/ 08 /LOG.MBLR/BAPN/VI/RSUD/2018

Pada hari ini Selasa, Tanggal 05 Juni Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : INDO UPE

 Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 1227.c /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 15 Mei 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0008 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari HATI SYUKUR 2 , Nomor -
Tanggal 05 Juni 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Lemari 3 Pintu Buah 1 Rp 2,300,000 Rp 2,300,000

Jumlah Rp 2,300,000
PPN 10% Rp 230,000
Total Rp 2,530,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 05 Juni 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

INDO UPE ISPAWATI YUSUF

NIP. 19831010 200502 02 002 NIP. 19790123 200604 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
JL. KARTIKA CHANDRA KIRANA No. 9Telp./Fax (0484) 21785 SENGKANG
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

445/ 0217 /LOG/BAPN/VI/RSUD/2018
445/ 09 /LOG.MBLR/BAPN/VI/RSUD/2018

Pada hari ini Kamis, Tanggal 07 Juni Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : INDO UPE

 Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 1227.c /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 15 Mei 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0009 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari HATI SYUKUR 2 , Nomor -
Tanggal 07 Juni 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Rak Tempat Sepatu Buah 1 Rp 2,400,000 Rp 2,400,000

Rp 2,400,000
Jumlah
PPN 10% Rp 240,000
Total Rp 2,640,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 07 Juni 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

INDO UPE ISPAWATI YUSUF

NIP. 19831010 200502 02 002 NIP. 19790123 200604 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
Jalan Kartika Chandra Kirana Nomor 9 Tlp.(0485) 21785 Fax.(0485) 21785 Sengkang Kab. Wajo 90915
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

446/ 0287 /LOG/BAPN/VIII/RSUD/2018
446/ 10 /LOG.MBLR/BAPN/VIII/RSUD/2018

Pada hari ini Rabu, Tanggal 29 Agustus Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :
 Nama : INDO UPE

Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 1227.c /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 15 Mei 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0010 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari HATI SYUKUR 2 , Nomor : -
Tanggal 29 Agustus 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Sputum Booth Buah 1 Rp 3,400,000 Rp 3,400,000

Jumlah Rp 3,400,000
PPN 10% Rp 340,000
Total Rp 3,740,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 29 Agustus 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

INDO UPE HJ.SURIANI LUKMAN,A.Mg

NIP. 19831010 200502 02 002 NIP. 19800616 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
Jalan Kartika Chandra Kirana Nomor 9 Tlp.(0485) 21785 Fax.(0485) 21785 Sengkang Kab. Wajo 90915
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

446/ 0303 /LOG/BAPN/IX/RSUD/2018
446/ 11 /LOG.MBLR/BAPN/IX/RSUD/2018

Pada hari ini Senin, Tanggal 10 September Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :
 Nama : INDO UPE

Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 1227.c /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 15 Mei 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0011 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari TOKO HATI SYUKUR 2 , Nomor : -
Tanggal 10 September 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Lemari 2 Pintu Kaca Buah 1 Rp 1,950,000 Rp 1,950,000

Jumlah Rp 1,950,000
PPN 10% Rp 195,000
Total Rp 2,145,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 10 September 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

INDO UPE HJ.SURIANI LUKMAN,A.Mg

NIP. 19831010 200502 02 002 NIP. 19800616 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
Jalan Kartika Chandra Kirana Nomor 9 Tlp.(0485) 21785 Fax.(0485) 21785 Sengkang Kab. Wajo 90915
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

446/ 0501 /LOG/BAPN/XI/RSUD/2018
446/ 14 /LOG.MBLR/BAPN/XI/RSUD/2018

Pada hari ini Rabu, Tanggal 28 November Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :
 Nama : INDO UPE

Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 1227.c /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 15 Mei 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0014 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari TOKO HATI SYUKUR 2 , Nomor : -
Tanggal 28 November 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Westafel + ember + galon Buah 4 Rp 1,000,000 Rp 4,000,000

Jumlah Rp 4,000,000
PPN 10% Rp 400,000
Total Rp 4,400,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 28 November 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

INDO UPE HJ.SURIANI LUKMAN,A.Mg

NIP. 19831010 200502 02 002 NIP. 19800616 201001 2 004

RSUD PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

LAMADDUKKELLENG
Jalan Kartika Chandra Kirana Nomor 9 Tlp.(0485) 21785 Fax.(0485) 21785 Sengkang Kab. Wajo 90915
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

446/ 0502 /LOG/BAPN/XI/RSUD/2018
446/ 15 /LOG.MBLR/BAPN/XI/RSUD/2018

Pada hari ini Rabu, Tanggal 28 November Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :
 Nama : INDO UPE

Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 1227.c /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 15 Mei 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0015 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari TOKO HATI SYUKUR 2 , Nomor : -
Tanggal 28 November 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Lemari Berkas Alminium 2P Unit 3 Rp 2,200,000 Rp 6,600,000

Jumlah Rp 6,600,000
PPN 10% Rp 660,000
Total Rp 7,260,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 28 November 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

INDO UPE HJ.SURIANI LUKMAN,A.Mg

NIP. 19831010 200502 02 002 NIP. 19800616 201001 2 004

RSUD PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

LAMADDUKKELLENG
Jalan Kartika Chandra Kirana Nomor 9 Tlp.(0485) 21785 Fax.(0485) 21785 Sengkang Kab. Wajo 90915
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

446/ 0503 /LOG/BAPN/XI/RSUD/2018
446/ 16 /LOG.MBLR/BAPN/XI/RSUD/2018

Pada hari ini Rabu, Tanggal 28 November Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :
 Nama : INDO UPE

Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 1227.c /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 15 Mei 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0016 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari USAHA MEUBEL GUNUNG JATI , Nomor : -
Tanggal 28 November 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Loker Besar Buah 1 Rp 8,000,000 Rp 8,000,000

Jumlah Rp 8,000,000
PPN 10% Rp 800,000
Total Rp 8,800,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 28 November 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

INDO UPE HJ.SURIANI LUKMAN,A.Mg

NIP. 19831010 200502 02 002 NIP. 19800616 201001 2 004

RSUD PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

LAMADDUKKELLENG
Jalan Kartika Chandra Kirana Nomor 9 Tlp.(0485) 21785 Fax.(0485) 21785 Sengkang Kab. Wajo 90915
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

446/ 0504 /LOG/BAPN/XI/RSUD/2018
446/ 17 /LOG.MBLR/BAPN/XI/RSUD/2018

Pada hari ini Rabu, Tanggal 28 November Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :
 Nama : INDO UPE

Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 1227.c /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 15 Mei 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0017 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari TOKO MEUBEL H.AHMAD KALU , Nomor : -
Tanggal 28 November 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Kotak Saran Buah 20 Rp 150,000 Rp 3,000,000

Jumlah Rp 3,000,000
PPN 10% Rp 300,000
Total Rp 3,300,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 28 November 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

INDO UPE HJ.SURIANI LUKMAN,A.Mg

NIP. 19831010 200502 02 002 NIP. 19800616 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
Jalan Kartika Chandra Kirana Nomor 9 Tlp.(0485) 21785 Fax.(0485) 21785 Sengkang Kab. Wajo 90915
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

446/ 0523 /LOG/BAPN/XII/RSUD/2018
446/ 18 /LOG.MBLR/BAPN/XII/RSUD/2018
Pada hari ini Rabu, Tanggal 05 Desember Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : INDO UPE

Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 1227.c /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 15 Mei 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0018 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari RISKA ALUMINIUM , Nomor : -
Tanggal 05 Desember 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Box Troli Buah 2 Rp 2,450,000 Rp 4,900,000

Jumlah Rp 4,900,000
PPN 10% Rp 490,000
Total Rp 5,390,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 05 Desember 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

INDO UPE HJ.SURIANI LUKMAN,A.Mg

NIP. 19831010 200502 02 002 NIP. 19800616 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
Jalan Kartika Chandra Kirana Nomor 9 Tlp.(0485) 21785 Fax.(0485) 21785 Sengkang Kab. Wajo 90915
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

446/ 0544 /LOG/BAPN/XII/RSUD/2018
446/ 19 /LOG.MBLR/BAPN/XII/RSUD/2018
Pada hari ini Kamis, Tanggal 06 Desember Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : INDO UPE

Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 1227.c /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 15 Mei 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0019 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari HATI SYUKUR 2 , Nomor : -
Tanggal 06 Desember 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Lemari Narkotika 2 Pintu Kayu Buah 1 Rp 2,800,000 Rp 2,800,000
2 Lemari Narkotika 2 Pintu Kayu Buah 1 Rp 1,900,000 Rp 1,900,000
(Uk.Sedang)

Jumlah Rp 4,700,000
PPN 10% Rp 470,000
Total Rp 5,170,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 06 Desember 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

INDO UPE HJ.SURIANI LUKMAN,A.Mg

NIP. 19831010 200502 02 002 NIP. 19800616 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
Jalan Kartika Chandra Kirana Nomor 9 Tlp.(0485) 21785 Fax.(0485) 21785 Sengkang Kab. Wajo 90915
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

446/ 0545 /LOG/BAPN/XII/RSUD/2018
 446/ 20 /LOG.MBLR/BAPN/XII/RSUD/2018

Pada hari ini Kamis, Tanggal 06 Desember Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : INDO UPE

Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 1227.c /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 15 Mei 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0020 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari HATI SYUKUR 2 , Nomor : -
Tanggal 06 Desember 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Lemari Loker Kayu Sedang Buah 1 Rp 4,700,000 Rp 4,700,000

Jumlah Rp 4,700,000
PPN 10% Rp 470,000

Rp 5,170,000
Total

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 06 Desember 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

INDO UPE HJ.SURIANI LUKMAN,A.Mg

NIP. 19831010 200502 02 002 NIP. 19800616 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
Jalan Kartika Chandra Kirana Nomor 9 Tlp.(0485) 21785 Fax.(0485) 21785 Sengkang Kab. Wajo 90915
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
446/ 0545 /LOG/BAPN/XII/RSUD/2018
446/ 19 /LOG.MBLR/BAPN/XII/RSUD/2018

Pada hari ini Kamis, Tanggal 06 Desember Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : INDO UPE

Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 1227.c /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 15 Mei 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0019 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari HATI SYUKUR 2 , Nomor : -
Tanggal 06 Desember 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Lemari Narkotika 2 Pintu Kayu Buah 1 Rp 2,800,000 Rp 2,800,000

Rp 1,900,000
2 Lemari Narkotika 2 Pintu Kayu Buah 1 Rp 1,900,000
(Uk.Sedang)

Jumlah Rp 4,700,000
PPN 10% Rp 470,000
Total Rp 5,170,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 06 Desember 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

INDO UPE HJ.SURIANI LUKMAN,A.Mg

NIP. 19831010 200502 02 002 NIP. 19800616 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
Jalan Kartika Chandra Kirana Nomor 9 Tlp.(0485) 21785 Fax.(0485) 21785 Sengkang Kab. Wajo 90915
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
446/ 0552 /LOG/BAPN/XII/RSUD/2018
446/ 22 /LOG.MBLR/BAPN/XII/RSUD/2018

Pada hari ini Kamis, Tanggal 06 Desember Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : INDO UPE

Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 1227.c /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 15 Mei 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0022 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari RISKA ALUMINIUM , Nomor : -
Tanggal 06 Desember 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Kusen Daun Pintu Aluminium + Set 1 Rp 3,500,000 Rp 3,500,000
Tarikan Stenlis Uk.85 x 190

Jumlah Rp 3,500,000

Rp 350,000
PPN 10%
Total Rp 3,850,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 06 Desember 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

INDO UPE HJ.SURIANI LUKMAN,A.Mg

NIP. 19831010 200502 02 002 NIP. 19800616 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
Jalan Kartika Chandra Kirana Nomor 9 Tlp.(0485) 21785 Fax.(0485) 21785 Sengkang Kab. Wajo 90915
 Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

446/ 0551 /LOG/BAPN/XII/RSUD/2018
446/ 21 /LOG.MBLR/BAPN/XII/RSUD/2018

Pada hari ini Kamis, Tanggal 06 Desember Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : INDO UPE

Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 1227.c /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 15 Mei 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0021 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari RISKA ALUMINIUM , Nomor : -
Tanggal 06 Desember 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Lemari Loker Besi 12 Pintu Buah 1 Rp 3,750,000 Rp 3,750,000

Rp 3,750,000
Jumlah
PPN 10% Rp 375,000
Total Rp 4,125,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 06 Desember 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

INDO UPE HJ.SURIANI LUKMAN,A.Mg

NIP. 19831010 200502 02 002 NIP. 19800616 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RSUD LAMADDUKKELLENG
 Jalan Kartika Chandra Kirana Nomor 9 Tlp.(0485) 21785 Fax.(0485) 21785 Sengkang Kab. Wajo 90915
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

446/ 0580 /LOG/BAPN/XII/RSUD/2018
446/ 23 /LOG.MBLR/BAPN/XII/RSUD/2018

Pada hari ini Rabu, Tanggal 12 Desember Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : INDO UPE

Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 1227.c /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 15 Mei 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0023 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari TOKO MEUBEL H.AKHMAD KALU , Nomor : -
Tanggal 12 Desember 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Lemari Stainlis Susun 5 Buah 1 Rp 9,800,000 Rp 9,800,000

Rp 9,800,000
Jumlah
PPN 10% Rp 980,000
Total Rp 10,780,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 12 Desember 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

INDO UPE HJ.SURIANI LUKMAN,A.Mg

NIP. 19831010 200502 02 002 NIP. 19800616 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

 RSUD LAMADDUKKELLENG
Jalan Kartika Chandra Kirana Nomor 9 Tlp.(0485) 21785 Fax.(0485) 21785 Sengkang Kab. Wajo 90915
Email :rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

446/ 0604 /LOG/BAPN/XII/RSUD/2018
446/ 24 /LOG.MBLR/BAPN/XII/RSUD/2018

Pada hari ini Jumat, Tanggal 14 Desember Tahun 2018, Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : INDO UPE

Jabatan : Kepala Unit Logistik

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wajo Nomor 445.1.2/ 1227.c /PPK.
BLUD-RSUD Tanggal 15 Mei 2018 serta hasil pemeriksaan barang dengan nomor berita acara pemeriksaan
445.1.1/ 0024 / MBLR/BAPB/BLUD-RSUD, telah menerima barang dengan lengkap yang diserahkan oleh Unit Layanan
Pengadaan,sesuai dengan nota/faktur yang dipesan dari RISKA ALUMINIUM , Nomor : -
Tanggal 14 Desember 2018 sebagaimana nota/faktur terlampir. Daftar barang yang diterima sbb :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Disc. Nilai

1 Westafel + Galon + Ember Buah 2 Rp 1,000,000 Rp 2,000,000

Jumlah Rp 2,000,000
PPN 10% Rp 200,000
Total Rp 2,200,000

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 14 Desember 2018

Yang Menerima, Mengetahui

Ka.Unit Logistik Ka.Unit Layanan Pengadaan

INDO UPE HJ.SURIANI LUKMAN,A.Mg

NIP. 19831010 200502 02 002 NIP. 19800616 201001 2 004