BERITA ACARA SELEKSI CALON PMI

560/001/2020

Pada hari ini Rabu Tanggal empat belas Bulan Oktober Tahun dua ribu dua puluh , kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : JOKO SETYO UNTORO. S.Pt.MM

NIP : 19640126 198703 1 001
Jabatan : Kasi Penta Kerja

Bertindak untuk dan atas nama KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN DAN TENAGA KERJA KAB
BLORA selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : SUDIRJO
Jabatan : PETUGAS LAPANGAN P3MI AMRITA MAHESA
PRIMA
Alamat : DUSUN WATUGALIH UTARA RT.004/ 007 DS.
JEBED UTARA KEC. TAMAN KAB. PEMALANG

Bertindak untuk dan atas nama PT. AMRITA MAHESA PRIMA, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan Calon PMI sejumlah 1 (satu) orang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima Calon PMI tersebut untuk diproses lebih lanjut tentang penempatannya dan sepenuhnya
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. Adapun nama-nama Calon PMI sebagai berikut :

NO Nama dan Tempat Tanggal Lahir Alamat Negara Tujuan Ket

1 ARIF BUDI UTOMO DK.GEDONG RT. 6 RW. 5 TAIWAN
BLORA,10 Oktober 1989 DESA PLOSOREJO
KECAMATAN
RANDUBLATUNG

Demikian Berita Acara Seleksi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Yang Menerima) (Yang menyerahkan)

SUDIRJO JOKO SETYO UNTORO. S.PT.MM

Petugas Lapangan 19640126 198703 1 001
 KARTU IDENTITAS PEKERJA MIGRAN INDONESIA (KITKI)

ID PMI : 12578153

NAMA CPMI : ARIF BUDI UTOMO

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BLORA, 10 Oktober 1989

P3MI : AMRITA MAHESA PRIMA

NEGARA TUJUAN : TAIWAN

REGISTRASI DI : DINAS PERINDUSTRIAN DAN TENAGA KERJA

KAB BLORA

TANGGAL REGISTER : 14 Oktober 2020

Kasi/Pengantar Kerja

JOKO SETYO UNTORO. S.PT.MM

NIP. 19640126B198703 1 001