PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DISTRIK MUARA TAMI

KELURAHAN KOYA BARAT
Jalan Protokol Koya Barat - Kode Pos 99351

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 470 / 015 / SKD / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : REUTER SABAROFEK, S.STP
Jabatan : LURAH KOYA BARAT

Dengan ini memberikan keterangan kepada :

1. NIK : 3518041104640001
2. Nama Lengkap : GONDO
3. Tempat/Tgl Lahir : NGANJUK, 11-05-1964
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status Perkawinan : KAWIN
7. Pekerjaan : WIRASWASTA

 Bahwa saudara tersebut diatas adalah benar warga kelurahan koya barat Distrik Muara Tami
dan bertempat tinggal RT. 003/ RW.004 tepatnya di JLN SARMI KOYA BARAT
 Keperluan Melengkapi Persyaratan Kredit Di :
PT. MANDIRI TUNAS FINANCE

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jayapura, 15 Maret 2023

LURAH KOYA BARAT

REUTER SABAROFEK, S.IP

PENATA Tk. I (III/d)
NIP. 19820808 200112 1 005

Petugas : Petugas Entri

Nama : Anthonius Haay
Nip : 198107272009041006