PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DISTRIK MUARA TAMI

KELURAHAN KOYA BARAT
Jl. Matoa I, RT 002/RW 06, Koya Barat, Kode Pos 99351 Telp. -

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 095 / 03 / KB / 2021

Yang bertanda tangan dinawah ini Kepala Kelurahan Argapura menyatakan dengan sebanr-
benarnya bahwa :

Nama Usaha : CV. AZA PAPUA PROPERTI

Alamat Usaha : JL. SWAKARSA KOYA BARAT
Bergerak di bidang : KONTRAKTOR DAN LEVERANSIR

Usaha tersebut benar-benar berada di RT 002 / RW. 007 Kelurahan Koya Barat Distrik
Muara Tami Pemerintah Kota Jayapura.
Usaha tersebut dimiliki oleh :
Nama : FACHRUD HERU SUSANTO
Tempat dan tanggal lahir : SURABAYA, 23-07-1985
Pekerjaan : KONSTRUKSI
Agama : ISLAM
Alamat : JL. TIMIKA NO. 42
NIKADIRA : 9171032307850002
...................................................................................... ........................................................

Surat Keterangan ini diberikan untuk : Melengkapi Persyaratan Mengurus FISKAL, SITU, SIUP DAN
DAN TDP.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura, 15 Maret 2021

LURAH KOYA BARAT

REUTER SABAROFEK, S.STP

PENATA Tk. I (III/d)
NIP. 19820808 200112 1 005