PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

KECAMATAN MUARA HARUS

KANTOR KEPALA DESA MURUNG KARANGAN
Jl. Tembok Baru RT.02 Murung Karangan
Telpon : 0812 5655 1570 E-Mail : murungkarangandesa@gmail.com
DESA MURUNG KARANGAN
Kode Pos 71555

SURAT PENGATAR KETUA RT

No. 212/470/MK-MH/RT.05/04 /2021

Diberikan kepada :

Nama : MUHAMMAD SYARIF

NIK : 6309020408930005
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tanggal Lahir : KELUA, 04-08-1993
Agama : ISLAM
Pendidikan Terakhir : SMK
Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Cerai Hidup/Cerai Mati
Suku : BANJAR
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : TELAGA ITAR RT.03 KEC. KELUA KAB. TAB
Keperluan : TINGGAL UNTUK BERDAGANG/BERJUALAN

Demikian diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Murung Karangan, 8 APRIL 2021

Ketua RT. 05 RW.-

HURMAN
 PEMERINTAH DESA MURUNG KARANGAN
KETUA RT 05 RW -
Desa Murung Karangan Kecamatan Muara Harus Kabupaten Tabalong

SURAT KETERANGAN
No. No. 212/470/MK-MH/RT.05/04 /2021

Yang bertandatangan dibawah ini Ketua RT. 05 RW. – Desa Murung Karangan Kecamatan
Muara Harus Kabupaten Tabalong dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD SYARIF

Tempat/Tanggal Lahir : KELUA, 04-08-1993
Jenis Kelamin : LAKI -LAKI
Pekerjaan : WIRASWASTA (BERJUALAN)
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : TELAGA ITAR RT.03 KEC. KELUA KAB. TAB
Kepemilikan Rumah : Rumah Sendiri/Sewa/Kontrakan
Anggota Keluarga Yang Pindah : 2 Orang

Orang tersebut diatas, adalah benar-benar warga kami dan berdomisili di RT. 05 RW.- Desa
Murung Karangan Kecamatan Muara Harus Kabupaten Tabalong
Surat Keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan pengurusan PINJAMAN UANG DI BANK

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Murung Karangan, 8 April 2021

Ketua RT. 05 RW.-

HURMAN
 LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 14 TAHUN 2015
TENTANG PEDOMAN PENDATAAN PENDUDUK NONPERMANEN

FORMULIR PENDATAAN

A. F.4 – 01 (FORMULIR PENDATAAN PENDUDUK NON PERMANEN)

I. Identitas Lokal
a. Nama Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
b. Nama Kabupaten/Kota : TABALONG
c. Nama : DESA MURUNG KARANGAN
Kecamatan/kelurahan/Desa/nama
Lain

II. Identitas Penduduk

a. NIK : 6309020408930005
b. Nama Lengkap : MUHAMMAD SYARIF
c. Tempat dan Tanggal Lahir/umur : KELUA, 04-08-1993
d. Alamat Daerah Asal : TELAGA ITAR RT.03 KEC. KELUA
KAB. TABALONG
e. Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
f. Pendidikan : SMK/SEDERAJAT
g. Pekerjaan : WIRASWASTA (BERJUALAN)
h. Tanggal kedatangan didaerah tujuan : 15 NOVEMBER 2020
i. Alasan Domisili Sementara : TINGGAL UNTUK BERDAGANG
/BERJUALAN
j. Alamat Domisili Sementara Sebelumnya : Ds. MURUNG KARANGAN RT.05
NO. 15 KEC. MUARA HARUS
KAB. TABALONG
k. Alamat Tempat Domisili Sementara : Ds. MURUNG KARANGAN RT.05
NO. 15 KEC. MUARA HARUS
KAB. TABALONG
l. Jangka Waktu Berdomisili Sementara : 1 TAHUN
m. Jumlah Anggota Keluarga Yang dibawa : 2 ORANG
Hubungan dengan penduduk
nonpermanen

Penduduk Nonpermanen Murung Karangan 8 April 2021

Petugas

(MUHAMMAD SYARIF) (AKH. RIZA WAHIDI, SPd)

 4 – 02 (FORMULIR ANGGOTA KELUARGA YANG DIBAWA)

HUBUNGA
STATUS
N UMU L/ AGAM PEKERJAA N DENGAN
NIK NAMA PERKAWINA KET
O R P A N KEPALA
N
KELUARGA

1 630902560694000 ERNI 26 P KAWIN ISLAM IRT ISTRI

2 MUSLIMA Thn
H

2 1.5 P ANAK ISLAM - ANAK

630902650919000 DANISHA Thn
2 LUTHFIA
PUTRI

Murung Karangan, 8 April 2021

Petugas

(AKHMAD RIZA WAHIDI, S.Pd)