SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 1 SUMBERAGUNG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : FORMWetan

Sumberagung RT 07 RW 01 Sumbermanjing MODEL DK

INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN MALANG

BENDAHARAWAN/PEMBUAT GAJI : AMALIA CHAIRINI (BENDAHARAWAN)

I DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : LUTVIYA SEPTININGSIH,S.Pd.SD

2. Nomor Induk PPPK : 198909092023212038
3. Golongan (ruang) : IX
4. TMT Golongan (ruang) : 01 Juni 2023
5. Tempat Tanggal Lahir : MALANG, 9 September 1989
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : SUMBERAGUNG TANJUNG
RT/ RW : 025
Kelurahan : 003
Kecamatan : SUMBERMANJING WETAN
Kab/ Kota : MALANG
9. TMT PPPK : 01 Juni 2023
10. Jenis Kepegawaian : PPPK
11. Status Kepegawaian : PPPK
12. Digaji menurut (PP/SK) : Peraturan Presiden RI Nomor 98 Tahun 2020
13. Besarnya Penghasilan : 2.966.500
14. Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU KELAS
15. Jumlah keluarga tertanggung : 3 Orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK PPPK
17. Masa kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan

Masa kerja keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesunguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Malang, 9 Agustus 2023
Mengesahkan,
Kepala SDN 1 SUMBERAGUNG
Kecamatan Sumbermanjing Wetan Pegawai yang bersangkutan,

HERI SANTOSO,S.Pd LUTVIYA SEPTININGSIH,S.Pd.SD

NIP. 196902012008011016 NIP. 198909092023212038
Mengetahui
a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN MALANG
SEKRETARIS

ROSYTA DEWI, SH., M.AP

Pembina Tingkat I
NIP. 197208041998032009
II. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / SUAMI

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN KE
1 WIBOWO SURABAYA 07-07-1981 3518010707810002 SWASTA 17-04-2008 1 1.000.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) ANak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung (ak) ANak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
DARI DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN
STATUS JENIS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTERI / TIDAK TIDAK PENGADILAN
ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
SUAMI KE TUNJ SEK/KULIAH (KHUSUS aa)
MASHDAN AHMADI
1 MALANG 08-03-2010 AK 1 LAKI-LAKI DAPAT BELUM BELUM SEKOLAH
NALENDRA WIBOWO
JASMINE MAHDIYA
2 MALANG 18-06-2012 AK 1 PEREMPUAN DAPAT BELUM BELUM SEKOLAH
PUTRI WIBOWO
KEYSHILA ZHAVIRA BELUM
3 MALANG 28-11-2021 AK 1 PEREMPUAN TIDAK BELUM BELUM
WIBOWO SEKOLAH
DST
 FORM MODEL C
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN ISTRI/ SUAMI, TUNJANGAN ANAK
DAN TUNJANGAN-TUNJANGAN LAIN YANG SAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : LUTVIYA SEPTININGSIH, S.Pd.SD
2. Tempat Tanggal Lahir : Malang, 9 September 1989
3. Agama : ISLAM
4. Pekerjaan : PPPK
5. Alamat Tempat Tinggal : Sumberagung Tanjung RT 25 RW 03 Desa Sumberagung
Kecamatan Sumbermanjing Wetan
6. Penghasilan Lain : Rp. - sebagai : -
Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

a. Saya Kawin Sah dengan :

Nama TANGGAL
Pekerjaan Penghasilan KETERANGAN
(Istri/suami) Perkawinan Kelahiran

WIBOWO 17-04-2008 07-07-1981 SWASTA 1.000.000 Tertunjang

b. Keluarga saya seperti diuraikan dibawah ini menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan tidak
mempunyai penghasilan sendiri serta baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai
Negeri (Daerah Otonomi) lain.

Tanggal NAMA
No NAMA KETERANGAN
Kelahiran Ayah Ibu
1 MASHDAN AHMADI 08-03-2010 WIBOWO LUTVIYA Tertunjang
NALENDRA WIBOWO SEPTININGSIH
2 JASMINE MAHDIYA 18-06-2012 WIBOWO LUTVIYA Tertunjang
PUTRI WIBOWO SEPTININGSIH
3 KEYSHILA ZHAVIRA 28-11-2021 WIBOWO LUTVIYA Tidak
WIBOWO SEPTININGSIH Tertunjang
Keterangan ini dibuat dengan berani angkat sumpah dimana perlu dan
1. Dengan keinsyafan bahwa jika saya memberi keterangan tidak benar (palsu), saya dapat dituntut
dimuka Hakim berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Pidana
2. Dengan perjanjian, bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima dan yang sebetulnya bukan
hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Malang, 9 Agustus 2023

Kepala SDN 1 SUMBERAGUNG Yang Menerangkan,
Kecamatan Sumbermanjing Wetan

paten KABU
PATEN MALA
NGABK
HERI SANTOSO,S.Pd LUTVIYA SEPTININGSIH,S.Pd.SD
Penata Muda Tingkat I (III/b) Ahli Pertama /IX
NIP. 196902012008011016 NIP.198909092023212038

Menerangkan, bahwa yang

KEPALA DESA SUMBERAGUNG Diterangkan diatas adalah CAMAT SUMBERMANJING WETAN
Kecamatan Sumbermanjing Wetan benar

SUJARWO ADY WIJAYANTO, S.STP

MUZAYID,S.Pd Pembina IV/a
NIP. 198110222000121001