Form. Model D.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan No. 179, Telp. (0262) 233155
Garut 44151

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN 2 SUKAMUKTI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : KP. KUBANG DESA SUKAMUKTI KECAMATAN BANYURESMI
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT
PEMBUAT DAFTAR GAJI : BENDAHARA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : YUDI WAHYUDI, S.Si
2. NIP *)2 : 19840605 202321 1 009
3. Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 05 Juni 1984
4. Pangkat / Golongan / Ruang : IX
5. Jabatan : Ahli Pertama – Guru Penjaskes SD
6. SK. Dari / Tanggal / Nomor : Bupati / 27 Juni 2023 / 800.1.13.2/Kep.643-BKD/2023
3
- Terhitung mulai *) : 01 Juli 2023
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita ***)
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan : Perum Rabbany Blok E15
RT/RW (RK) : 004 / 001
Desa / Kelurahan : Cipicung
Kecamatan : Banyuresmi
Kabupaten : Garut
10. Jenis Kepegawaian : PPPK
11. Status Kepegawaian : ASN PPPK
12. Digaji menurut PP. 15/97 dengan
- SK Dari/ Tanggal/ Nomor *) 4 : Bupati / 27 Juni 2023 / 800.1.13.2/Kep.643-BKD/2023
- Gaji Pokok : Rp. 2.966.500,-
- Terhitung mulai berlaku : 01 Juli 2023 s/d 30 Juni 2028
13. Besarnya penghasilan : Rp.
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : K -1 - 2 / 4
16. Masa Kerja Golongan : 00 Thn. 00 Bln.
17. Masa Kerja Keseluruhan : 00 Thn. 01 Bln.
18. No. HP : 082316300979

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah asal dan darimana Pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukkan Pangkat/Golongan/Ruang
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukkan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN, PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI
ISTERI/SUAMI TANDATANGAN
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TANGGAL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTERI/SUAMI

1 RINAWATI Sukabumi, 10-10-1988 Guru - 15-12-2012 1 2.579.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu:
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa). Yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), Yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR NAMA AYAH / IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
1 ALMAIRA MARYAM SHABRINA Garut, 22-05-2015 AK YUDI WAHYUDI / RINAWATI P Dapat Masih Sekolah

2 AYRA AYUDIA INARA Garut, 07-07-2016 AK YUDI WAHYUDI / RINAWATI P Dapat Masih Sekolah
3
4

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

Foto Photo
2x3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Banyuresmi, 27 Juni 2023

Kepala SDN 2 Sukamukti Pegawai yang bersangkutan

ROSITAWATI, S.Pd.SD YUDI WAHYUDI, S.Si

NIP .19650104 198610 2 002 NIP. 19840605 202321 1 009