Form. Model D.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jalan Perintis Kemerdekaan No. 3 Telp. (0263) 264829 – 264760 Cianjur

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN PUNCAKMULYA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Kp. Puncakmulya Rt.02/Rw.08 Desa Mekarsari, Kecamatan

Naringgul, Kabupaten Cianjur 43274

INSTASI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI: ANINDYA RAHMAT SETIADI, S. ST
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : RAMDAN SUJANA, S.Pd
2. Nomor Induk PPPK : 198409252023211011
1. Golongan : IX
2. T.m.t Golongan : 03 Juli 2023
3. Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 25 September 1984
4. Jenis Kelamin **) : Laki-Laki
5. Agama Kebangsaan : Islam
6. Alamat Lengkap : Kp. Cibeureum Rt. 03/Rw. 07, Desa Naringgul, Kec.
Naringgul, Kab. Cianjur 43274

7. T.M.T Pegawai : 01 Juli 2023

8. Jenis Kepegawaian *) : ASN PPPK

Status Kepegawaian **) : P e g a w a i t e t a p

9. Status Kepegawaian **) : ASN PPPK G. Pokok Rp. 2.996.500

10. Digaji Menurut (PP/SK) : PP. No. 98 Tahun 2020
11. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.996.500
12. Jabatan Struktural : Fungsional Tertentu ( Guru )
13. Jumlah Keluarga Tertanggung : K-1/2
14. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK PPPK
15. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun : 06 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun : 06 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan saya bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Naringgul, 02 Januari 2024

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

DARHUDIN, S. Pd. SD RAMDAN SUJANA, S.Pd.

NIP. 197206112008011004 NIP. 198409252023211011

Catatan :
*) Instansi induk adalah instansi asal dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung .
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
TANGGAL ISTERI / SUAMI PENGHASILAN
NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT TANGGAL N.I.P / N.I.K PEKERJAAN
PERKAWINAN KE / BL
LAHIR LAHIR

1 SRI NURHAYATI ADRIANI, S.Pd GARUT 08-09-1991 199109082023212029 ASN PPPK 06-05-2012 1 2.996.500

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyi pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji Anak kandung (ak) Anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
MASIH /
DAPAT/TIDAK SUDAH/ BELUM PUTUSAN
TEMPAT STATUS DARI ISTERI/ JENIS TIDAK
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR DAPAT PENGADILAN
LAHIR ANAK SUAMI KE KELAMIN SEKOLAH /
TUNJANGAN KAWIN BEKERJA (KHUSUS aa)
KULIAH

IQLIMA AZMI 11-09-2013

1 CIANJUR AK 1 Perempuan Dapat Belum Belum Masih
KHUDAIFAH
KHAIRA HAFIZAH
2 CIANJUR 08-12-2019 AK 1 Perempuan Dapat Belum Belum Tidak Sekolah
LUBNA