Form. Model D.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN

KELUARGA

NAMA INSTANSI : BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN

PELATIHAN KAB. BANYUWANGI
ALAMAT LENGKAP : Jln. KH. Agus Salim No. 20 A Banyuwangi
INSTANSI INDUK*) : Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : Ahmad Fathoni / Wiwit Wahyu Kunandari, S.Sos
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : DWI ACHMAD MUJIARNA, A.Md.Kep
2. NIP : 19860907 201903 1 002
3. Pangkat/Golongan (ruang) : CPNS(IIc)
4. T.M.T. Golongan (ruang) : 01-03-2019
5. Tempat/Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 07 SEPTEMBER 1986

6. Jenis Kelamin**) : Laki-laki / Wanita

7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat lengkap : Dsn Sumberayu RT 05 RW 04, Desa Sumberberas Kec.
Muncar, Kab. Banyuwangi, Jawa Timur
9. T.M.T. Capeg : 01-03-2019
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP
dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD dpk II /
PNSD II / PNS dpb Inst. Lain (swasta) / PNS dpk Inst. Lain
(swasta) / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / /Peg Tetap/ MPP / Pengadministrasi. Uang Tunggu /
Peg. Scorsing Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pers. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP Nomor 15 Tahun 2019 Gj pokok Rp. 1.841.440,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.354.000,-
14. Jabatan struktural / fungsional : Perawat Terampil
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 (tiga) Orang
16. S.K. Terakhir Yang Dimiliki : SK CPNS Tgl 27-03-2019 No. 813/090/429.204/2019
17. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 0 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 3 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), Saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah Saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Saya.

Mengetahui/Mengesahkan, Banyuwangi, 31 Desember 2019

An. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pegawai Yang Bersangkutan,
Pelatihan Kabupaten Banyuwangi
Sekretaris

Drs. NURUL CHOLILI DWI ACHMAD MUJIARNA. A.Md.Kep.

Pembina Tk. I NIP. 19860907 201903 1 002
NIP. 19620408 199009 1 001

Catatan
*) Instansi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
- dpk I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb = diperbantukan; dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

TANGGAL ISTRI /SUAMI

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN/BL
PERKAWINAN KE
1. APRIANA DIAH PITALOKA SARI JEMBER 20-04-1989 - IRT 20-11-2011 1 -

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :

Anak kandung ( ak ) anak tiri ( at ) anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung ( ak ) anak tiri ( at ) anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
DARI ISTERI/ JENIS DAPAT/ SUDAH / BELUM PUTUSAN
TANGGAL STATUS SUAMI KE KELA TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR LAHIR ANAK SEK/KULIAH
MIN TUNJ. KAWIN BEKERJA (KHUSUS aa)
1. AMIRAH MULIA HUSNA JEMBER 05-08-2012 ak 1 P DAPAT BELUM BELUM MASIH SEKOLAH

2. KENZIE RASYAD DEVARA BANYUWANGI 25-06-2014 ak 2 L DAPAT BELUM BELUM MASIH SEKOLAH