SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMP NEGERI 15 PURWOREJO

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : KledungKarangdalem, Kec. Banyuurip, Kab. Purworejo
KodePos 54171
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN
INSTANSI INDUK *) :
PURWOREJO
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : Sakin, S.Pd

I. DATA PEGAWAI
1. NamaLengkap : Arif Fajar Nugroho, S.Kom
2. NIP : 19801226 200902 1 006
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : Penata Muda TK I, / III/b
4. T.m.t. Golongan ( ruang ) : 01 Oktober 2012
5. Tempat / Tanggal Lahir : Purworejo, 26 Desember 1980
6. JenisKelamin **) : Laki-laki/ wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat lengkap : JL.
RT/RW (RK) : 01 / 1
Desa ( Kelurahan ) : Condongsari
Kecamatan : Banyuurip
Kabupaten / Kotamadya :Purworejo
9. T.M.T Capeg / PPPK :

Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb.II / PNSP

dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD. I / PNSD. I dpb. II / PNSD
10. JenisKepegawaian **) : dpk. II / PNSD II / PPPK / PNS dpb inst. Lain (swasta) PNS
dpk. Inst. Lain (swasta) / PNSD dpbPusat / PNSD dpk.
Pusat.

11. Status Kepegawaian **)
Capeg/Peg.Tetap/PegawaiKontrak/MPP/Pen.
UangTunggu/Peg. ScorsingCutiluartanggungan Negara
:
(Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah)
/ Peg. Bulanan( Pens. Peg. Negeridpk. Jabatansemula)

12. Digaji menurut ( PP / SK )Pokok gaji : PP No.15 Tahun 2019 Gaji Pokok Rp. 3.328.300
13. BesarnyaPenghasilan : Besarnya Penghasilan. Rp. 3.972.900
14. JabatanStrukturil / Fungs. : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3
16. S.K Terakhir yang dimiliki : ((sk KGB) dengan nomer sk : 822.3/630/2020
17. Masa Kerja golongan : 9 Tahun 3 Bulan
Masa Kerja keseluruhan : 11 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah sayaterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Purworejo, 23 Mei 2022

KepalaSMP Negeri 15 Purworejo Pegawai Yang Bersangkutan

Dwi Retno Untari, S.Pd. Arif Fajar Nugroho, S.Kom

NIP. 19671113 199003 2 007 NIP. 19801226 200902 1 006
Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / SUAMI PENGHASILAN

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN
PERKAWINAN KE / BL.

1 Endah Kusumastuti Purworejo 16 November 1982 330675611820002 swasta 26 Oktober 2007 1 1.000.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

DARI SUDAH / BELUM

JENIS DAPAT/ MASIH / PUTUSAN
STATUS ISTERI/
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR KELA TIDAK TIDAK PENGAADILAN
ANAK SUAMI KAWIN BEKERJA
MIN TUNJ. SEK/KULIAH (KHUSUS Aa)
KE
1 Sheila Sherlyta Tabina Purworejo 20 Agustus 2008 ak 1 P dapat belum Masih sekolah

2 Keisha Elvina Farenza Purwoerejo 08 Juni 2015 ak 1 P dapat belum Masih Sekolah