Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • KP4 Tunjangan Bu Rina

    Diunggah oleh

    ronald
    9 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    KP4 tunjangan bu rina

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan2 halaman

    KP4 Tunjangan Bu Rina

    Diunggah oleh

    ronald

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Form model DK

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI / SKPD : SMK SANTO ANTONIUS MERAUKE


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI / SKPD : Jl MISI II NO.

    INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI PAPUA


    BENDAHARA PENGELUARAN : RIBKA, A.Md, SE

    DATA PEGAWAI :
    1. Nama : RONALDO MAKRO SIOFIAN, ST
    2. N.I.P. : 19810830 201604 1 001
    3. Pangkat / Golongan ( Ruang ) : Penata ( III/c )
    4. T.m.t. Golongan (ruang) : 1 Oktober 2020
    5. Tempat / tanggal lahir : Merauke / tgl. 04 Desember 1984
    6. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita
    7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
    8. Alamat Lengkap : Jl Jend A Yani No 14 Mopah Baru RT 010/ RW 001
    Kelurahan Muli, Distrik Merauke
    Kabupaten Merauke, Provinsi Papua
    9. T.M.T Capeg : 01 April 2011
    10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP
    dpk.I /PNSP dpk.II/PNSD/PNSD.I dpb II/PNSD dpk.
    II/PNSP II/PNS dpb inst. Lain (swasta) PNS dpk. inst.
    Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk. Pusat
    11. Status Kepegawaian **) : Capeg /Peg. tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/
    Peg.Scorsing,Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
    Daerah) / Peg Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg.
    Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk.Jabatan semula).
    12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 15 Tahun 2019 G.Pokok Rp 3.172.300,-
    13. Besarnya Penghasilan : Rp 3.684.800,-
    14. Jabatan Struktural / Fungsional : FUNGSIONAL
    15. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 ( TIGA ) ORANG
    16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK Nomor 823.3-4556
    17. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 02 bulan
    Masa Kerja keseluruhan : 10 Tahun 10 bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya
    bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Merauke, 06 Januari 2022


    Mengetahui / Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan
    Kepala SMK Negeri I Okaba

    ARNOLDUS ASGON, S.Ag ASYIAH DEWI KHAIRINA, S.Pd, Gr


    NIP. 19791130 200605 1 001 NIP. 19841204 201104 2 001
    DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
    A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/ SUAMI

    N NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL NIP/ NIK PEKERJAAN TANGGAL ISTRI/ SUAMI PENGHASILAN
    O LAHIR PERKAWINAN KE BULANAN
    1. ADITYO GUNAWAN MERAUKE 19-10-1988 9101011910880001 WIRASWASTA 20-12-2020 2 ≥ 2.000.000,-

    B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN


    Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu
    Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
    Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
    DARI SUDAH / BELUM MASIH/TIDAK PUTUSAN
    TEMPAT TANGGAL STATUS JENIS DAPAT/
    NO NAMA ANAK ISTRI/SUAMI KAWIN BEKERJA SEKOLAH/ PENGADILAN
    LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN TIDAK TUNJ
    KE KULIAH (KHUSUS aa)
    1. Zhaman Alfath Zamakhsyari Kebumen 09-11-2002 Ak 1 L Dapat Belum Belum Kuliah
    2. Tsabita Dyah Ashafiah Chan Merauke 28-12-2005 Ak 1 P Dapat Belum Belum Sekolah
    3. Adzkiya Ilma R. Chan Merauke 07-09-2008 Ak 1 P Tidak Belum Belum Sekolah
    4. Azka Abdillah N. Chan Merauke 25-04-2014 Ak 1 L Tidak Belum Belum Sekolah
    5. Danin Hani Sabrina Chan Merauke 28-08-2015 Ak 1 P Tidak Belum Belum Sekolah
    6. Jihan Nabiha Jember 06-03-2010 At 2 P Tidak Belum Belum Sekolah

    Anda mungkin juga menyukai