Form. Model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 5 SEMBULUNG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : DSN.TANJUNGREJO, DESA SEMBULUNG KEC.
CLURING KAB. BANYUWANGI
INSTANSI INDUK *) : KANTOR DINAS PENDIDIKAN KAB. BANYUWANGI
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : ROHADIN HIDAYATULLAH, S.Pd

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat/Golongan ( ruang )
4. T.M.T Golongan ( ruang )
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama/Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T. Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)
11. Status Kepegawaian **)
12. Digaji menurut ( PP / SK )
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Strukturil / Fungsi
15. Jumlah Keluarga tertanggung
16. S.K. Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: HERY SUTIKNO, S.E
: 19600804 198201 1016
: Pembina Tk.1 VI/b
: 01 April 2012
: Banyuwangi, 04 Agustus 1960
: Laki-laki / Wanita
: Islam / Indonesia
: Jln.
RT / RW ( RK ) 02 / 01 Dusun Krajan
Desa ( Sembulung ) Kecamatan Cluring
Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
: 01 Januari 1982
: Pejabat Negara/PNSP dpb. I/ PNSP dpb.II/ PNSP dpk.:PNSP
dpk II / PNSD. I/PNSD. I dpb. II/PNSD dpk II/ PNSD. II PNS
dpb. Inst lain(swasta)PNS dpk inst. lain (swasta/PNSD dpb
Pusat / PNSD dpk. Pusat
: Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan derah ) /
Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah )/ Peg. Bulanan
( Pens.Peg. Negeri dpk. Jabatan semula ).
: PP. No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 4.963.400,-
: Rp. 5.726.700,-
: Kepala Sekolah
: 3 (tiga) orang
: Berkala No. 822.2/441/429.204/2019
: 32 Tahun 00 Bulan
: 37 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan, Sembulung, 02 Januari 2019

Kepala Korwilkersatdik Pegawai yang bersangkutan,
Kecamatan Cluring

S. AGUS IRIANTO, S.H.MPd HERY SUTIKNO, S.E

1. NIP. 19620803 198201 1 006 NIP. 19600804 198201 1 016
NIP. 19591212 197907 2 001

Catatan
*) Instansi Induk Adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.

**) Coret yang tidak perlu

- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan Pada Daerah Tk. I /II
- dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / SUAMI

NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN KE
1 SUTAMAH Banyuwangi 20 Oktober 1965 - PLKB 22 Juni 1991 1 (satu) 3.200.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :

Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

DARI JENIS DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN

STATUS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTRI / KELA- TIDAK TIDAK PENGADILAN
ANAK KAWIN BEKERJA
SUAMI KE MIN TUNJ SEK / KULIAH KHUSUS (aa)
1 FEMIL DIAH SELAROSA Banyuwangi 11 April 1996 Ak 1 P Dapat - - Sekolah -
2 RARA PUTRI INDRASWARI Banyuwangi 20 Maret 2001 Ak 1 P Dapat - - Sekolah -
 Form. Model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 5 SEMBULUNG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : DSN.TANJUNGREJO, DESA SEMBULUNG
KEC. CLURING KAB. BANYUWANGI
INSTANSI INDUK *) : KANTOR DINAS PENDIDIKAN KAB. BANYUWANGI
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : KUSHARDINI, S.Pd

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ARIPAH
2. N.I.P : 19640213 199111 2 011
3. Pangkat / Golongan : Penata / IIId
4. T.M.T. Golongan (Ruang) : 1 Oktober 2011
5. Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi Tgl. 13 Februari 1964
6. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln -
RT / RW (RK) 05 / III
Desa (Kelurahan) Purwoharjo
Kecamatan Purwoharjo
Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
9. T.M.T. Capeg : 01 November 1991
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II /
PNSP dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD. I / PNSD dpb. II /
PNSD dpk. II / PNSD II PNS dpb inst. Lain (swasta)
PNS.dpk inst. Lain (swasta / PNSD dpb. Pusat / PNS
dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang tunggu / Peg.
Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg.
Bulanan (Pens. Peg Negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji menurut (PP / SK) : PP. No. 22 Tahun 2013 G. Pokok Rp. 3.469.100
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.385.300
14. Jabatan Struktual / Fungsi : Guru
15. Jumlah keluarga tanggungan :-
16. S.K Terakhir yang dimiliki : Berkala No. 822.2/5667/429.202/2014
17. Masa kerja golongan : 16 Tahun 00 Bulan
18. Masa kerja keseluruhan : 23 Tahun 01 Bulan

Keteraangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu). Saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. Dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui / mengesahkan, Sembulung, 02 Januari 2015

Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan,

DJOHAN SUJAKSO, S.Pd ARIPAH

NIP. 19620508198201 1 005 NIP. 19640213 199111 2 011

Catatan
*) Instansi Induk Adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.

**) Coret yang tidak perlu

- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan Pada Daerah Tk. I /II
- dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / SUAMI

NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN KE

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :

Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

DARI JENIS DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN

STATUS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTRI / KELA- TIDAK TIDAK PENGADILAN
ANAK KAWIN BEKERJA
SUAMI KE MIN TUNJ SEK / KULIAH KHUSUS (aa)
 Form. Model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 5 SEMBULUNG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : DSN.TANJUNGREJO, DESA SEMBULUNG
KEC. CLURING KAB. BANYUWANGI
INSTANSI INDUK *) : KANTOR DINAS PENDIDIKAN KAB. BANYUWANGI
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : KUSHARDINI, S.Pd

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : PURNOMO, A.Ma.Pd
2. N.I.P : 19561115 197703 1 002
3. Pangkat / Golongan : Pembina / IVa
4. T.M.T. Golongan (Ruang) : 1 Oktober 2003
5. Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi Tgl. 15 November 1956
6. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln - Bulurejo
RT / RW (RK) 01 / 01
Desa (Kelurahan) Bulurejo
Kecamatan Purwoharjo
Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
9. T.M.T. Capeg : 01 Maret 1977
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II /
PNSP dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD. I / PNSD dpb. II /
PNSD dpk. II / PNSD II PNS dpb inst. Lain (swasta)
PNS.dpk inst. Lain (swasta / PNSD dpb. Pusat / PNS
dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang tunggu / Peg.
Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg.
Bulanan (Pens. Peg Negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji menurut (PP / SK) : PP. No. 22 Tahun 2013 G. Pokok Rp. 4.238.100
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.492.000
14. Jabatan Struktual / Fungsi : Guru
15. Jumlah keluarga tanggungan :-
16. S.K Terakhir yang dimiliki : Berkala No. 822.2/1614/429.202/2013
17. Masa kerja golongan : 32 Tahun 00 Bulan
18. Masa kerja keseluruhan : 36 Tahun 11 Bulan

Keteraangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu). Saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. Dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui / mengesahkan, Sembulung, 02 Januari 2015

Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan,

DJOHAN SUJAKSO, S.Pd PURNOMO, A.Ma.Pd

NIP. 19620508198201 1 005 NIP. 19561115 197703 1 002

Catatan
*) Instansi Induk Adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.

**) Coret yang tidak perlu

- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan Pada Daerah Tk. I /II
- dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / SUAMI

NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN KE

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :

Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

DARI JENIS DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN

STATUS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTRI / KELA- TIDAK TIDAK PENGADILAN
ANAK KAWIN BEKERJA
SUAMI KE MIN TUNJ SEK / KULIAH KHUSUS (aa)
 Form. Model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 5 SEMBULUNG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : DSN.TANJUNGREJO, DESA SEMBULUNG
KEC. CLURING KAB. BANYUWANGI
INSTANSI INDUK *) : KANTOR DINAS PENDIDIKAN KAB. BANYUWANGI
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : KUSHARDINI, S.Pd

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ANANG SARIPAN
2. N.I.P : 19550505 197707 1 001
3. Pangkat / Golongan : Pembina / IVa
4. T.M.T. Golongan (Ruang) : 01 Juli 2003
5. Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi Tgl. 05 Mei 1955
6. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln Jajag
RT / RW (RK) 02 / 02
Desa (Kelurahan) Kradenan
Kecamatan Purwoharjo
Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
9. T.M.T. Capeg : 01 Juli 1977
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II /
PNSP dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD. I / PNSD dpb. II /
PNSD dpk. II / PNSD II PNS dpb inst. Lain (swasta)
PNS.dpk inst. Lain (swasta / PNSD dpb. Pusat / PNS
dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang tunggu / Peg.
Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg.
Bulanan (Pens. Peg Negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji menurut (PP / SK) : PP. No. 22 Tahun 2013 G. Pokok Rp. 4.108.700
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.729.900
14. Jabatan Struktual / Fungsi : Guru
15. Jumlah keluarga tanggungan : 2 (dua)
16. S.K Terakhir yang dimiliki : Berkala No. 822.2/1740/429.202/2012
17. Masa kerja golongan : 30 Tahun 00 Bulan
18. Masa kerja keseluruhan : 36 Tahun 07 Bulan

Keteraangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu). Saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. Dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui / mengesahkan, Sembulung, 02 Januari 2015

Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan,

DJOHAN SUJAKSO, S.Pd ANANG SARIPAN

NIP. 19620508198201 1 005 NIP. 19550505 197707 1 001

Catatan
*) Instansi Induk Adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.

**) Coret yang tidak perlu

- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan Pada Daerah Tk. I /II
- dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI /
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN SUAMI KE
1 SUGIYATI Banyuwangi 20 Januari 1954 19540120 197703 2 003 Guru SD 01 Juli 1977 1 3.999.600

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :

Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

DARI JENIS DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN

STATUS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTRI / KELA- TIDAK TIDAK PENGADILAN
ANAK KAWIN BEKERJA
SUAMI KE MIN TUNJ SEK / KULIAH KHUSUS (aa)
1 NUR LAILI FAJRIN Banyuwangi 10 Maret 1992 Ak 1 P Dapat - - Kuliah -
 Form. Model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 5 SEMBULUNG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : DSN.TANJUNGREJO, DESA SEMBULUNG
KEC. CLURING KAB. BANYUWANGI
INSTANSI INDUK *) : KANTOR DINAS PENDIDIKAN KAB. BANYUWANGI
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : KUSHARDINI, S.Pd

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : SRI GANDIWATI
2. N.I.P : 19610514 198303 2 010
3. Pangkat / Golongan : Pembina / IVa
4. T.M.T. Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2007
5. Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi Tgl. 14 Mei 1961
6. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln -
RT / RW (RK) 07 / 01
Desa (Kelurahan) Sidorejo
Kecamatan Purwoharjo
Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
9. T.M.T. Capeg : 01 Maret 1983
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II /
PNSP dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD. I / PNSD dpb. II /
PNSD dpk. II / PNSD II PNS dpb inst. Lain (swasta)
PNS.dpk inst. Lain (swasta / PNSD dpb. Pusat / PNS
dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang tunggu / Peg.
Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg.
Bulanan (Pens. Peg Negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji menurut (PP / SK) : PP. No. 22 Tahun 2013 G. Pokok Rp. 3.861.600
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.132.800
14. Jabatan Struktual / Fungsi : Guru
15. Jumlah keluarga tanggungan :-
16. S.K Terakhir yang dimiliki : Berkala No. 822.2/0937/429.202/2011
17. Masa kerja golongan : 27 Tahun 00 Bulan
18. Masa kerja keseluruhan : 31 Tahun 10 Bulan

Keteraangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu). Saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. Dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui / mengesahkan, Sembulung, 02 Januari 2015

Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan,

DJOHAN SUJAKSO, S.Pd SRI GANDIWATI

NIP. 19620508198201 1 005 NIP. 19610514 198303 2 010

Catatan
*) Instansi Induk Adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.

**) Coret yang tidak perlu

- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan Pada Daerah Tk. I /II
- dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / SUAMI

NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN KE

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :

Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

DARI JENIS DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN

STATUS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTRI / KELA- TIDAK TIDAK PENGADILAN
ANAK KAWIN BEKERJA
SUAMI KE MIN TUNJ SEK / KULIAH KHUSUS (aa)
,
 Form. Model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 5 SEMBULUNG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : DSN.TANJUNGREJO, DESA SEMBULUNG
KEC. CLURING KAB. BANYUWANGI
INSTANSI INDUK *) : KANTOR DINAS PENDIDIKAN KAB. BANYUWANGI
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : KUSHARDINI, S.Pd

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : HUDOYONO, S.Ag
2. N.I.P : 19581109 198112 1 001
3. Pangkat / Golongan : Pembina / IVa
4. T.M.T. Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2008
5. Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi Tgl. 09 November 1958
6. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln -
RT / RW (RK) 03 / 04
Desa (Kelurahan) Sembulung
Kecamatan Cluring
Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
9. T.M.T. Capeg : 01 Desember 1981
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II /
PNSP dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD. I / PNSD dpb. II /
PNSD dpk. II / PNSD II PNS dpb inst. Lain (swasta)
PNS.dpk inst. Lain (swasta / PNSD dpb. Pusat / PNS
dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang tunggu / Peg.
Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg.
Bulanan (Pens. Peg Negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji menurut (PP / SK) : PP. No. 22 Tahun 2013 G. Pokok Rp. 4.222.300
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.480.800
14. Jabatan Struktual / Fungsi : Guru
15. Jumlah keluarga tanggungan : 2 (dua)
16. S.K Terakhir yang dimiliki : Berkala No. 822.2/5954/429.202/2014
17. Masa kerja golongan : 28 Tahun 00 Bulan
18. Masa kerja keseluruhan : 34 Tahun 01 Bulan

Keteraangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu). Saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. Dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui / mengesahkan, Sembulung, 02 Januari 2015

Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan,

DJOHAN SUJAKSO, S.Pd HUDOYONO, S.Ag

NIP. 19620508198201 1 005 NIP. 19581109 198112 1 001

Catatan
*) Instansi Induk Adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.

**) Coret yang tidak perlu

- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan Pada Daerah Tk. I /II
- dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / SUAMI

NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN KE
1 Sulasmi Banyuwangi 02 Juni 1967 - Ibu Rmh Tangga 14 Desember 1987 1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :

Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

DARI JENIS DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN

STATUS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTRI / KELA- TIDAK TIDAK PENGADILAN
ANAK KAWIN BEKERJA
SUAMI KE MIN TUNJ SEK / KULIAH KHUSUS (aa)
Mahatma Adi Pranata
1 Banyuwangi 22 Nopember 1993 Ak 1 L Dapat - - Sekolah -
Giri Mukti
 Form. Model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 5 SEMBULUNG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : DSN.TANJUNGREJO, DESA SEMBULUNG
KEC. CLURING KAB. BANYUWANGI
INSTANSI INDUK *) : KANTOR DINAS PENDIDIKAN KAB. BANYUWANGI
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : KUSHARDINI, S.Pd

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : SUMIYATI, S.Pd
2. N.I.P : 19600610 198112 2 003
3. Pangkat / Golongan : Pembina / IVa
4. T.M.T. Golongan (Ruang) : 01 April 2007
5. Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi Tgl. 10 Juni 1960
6. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln - Tempursari
RT / RW (RK) 01 / 01
Desa (Kelurahan) Sembulung
Kecamatan Cluring
Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
9. T.M.T. Capeg : 01 Desember 1981
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II /
PNSP dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD. I / PNSD dpb. II /
PNSD dpk. II / PNSD II PNS dpb inst. Lain (swasta)
PNS.dpk inst. Lain (swasta / PNSD dpb. Pusat / PNS
dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang tunggu / Peg.
Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg.
Bulanan (Pens. Peg Negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji menurut (PP / SK) : PP. No. 22 Tahun 2013 G. Pokok Rp. 4.222.300
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.480.800
14. Jabatan Struktual / Fungsi : Guru
15. Jumlah keluarga tanggungan : 2 (Dua)
16. S.K Terakhir yang dimiliki : Berkala No. 822.2/5668/429.202/2014
17. Masa kerja golongan : 26 Tahun 00 Bulan
18. Masa kerja keseluruhan : 32 Tahun 01 Bulan

Keteraangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu). Saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. Dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui / mengesahkan, Sembulung, 02 Januari 2015

Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan,

DJOHAN SUJAKSO, S.Pd SUMIYATI,S.Pd

NIP. 19620508198201 1 005 NIP. 19600610 198112 2 003

Catatan
*) Instansi Induk Adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.

**) Coret yang tidak perlu

- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan Pada Daerah Tk. I /II
- dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / SUAMI

NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN KE
1 Hadi Pranoto Banyuwangi 27 September 1967 - Wiraswasta 31 Mei 2000 2 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :

Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

DARI JENIS DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN

STATUS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTRI / KELA- TIDAK TIDAK PENGADILAN
ANAK KAWIN BEKERJA
SUAMI KE MIN TUNJ SEK / KULIAH KHUSUS (aa)
1 Betri Pranata Putri Banyuwangi 04 Mei 1995 At 2 P Dapat - - Sekolah -
 Form. Model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 5 SEMBULUNG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : DSN.TANJUNGREJO, DESA SEMBULUNG
KEC. CLURING KAB. BANYUWANGI
INSTANSI INDUK *) : KANTOR DINAS PENDIDIKAN KAB. BANYUWANGI
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : KUSHARDINI, S.Pd

I. DATA PEGAWAI
19. Nama Lengkap : IMAM NAWAWI, S.Pd.I
20. N.I.P : 19750705 200801 1 023
21. Pangkat / Golongan : 01 April 14
22. T.M.T. Golongan (Ruang) : Penata Muda III/a
23. Tempat / Tanggal Lahir : Banyuwangi, 05 Juli 1975
24. Jenis Kelamin **) : Laki-laki / Wanita
25. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
26. Alamat Lengkap : Jl. Rejosari
RT / RW (RK) 05 / 01
Desa (Kelurahan) Benculuk
Kecamatan Cluring
Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
27. T.M.T. Capeg : 01 Januari 2008
28. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II /
PNSP dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD. I / PNSD dpb. II /
PNSD dpk. II / PNSD II PNS dpb inst. Lain (swasta)
PNS.dpk inst. Lain (swasta / PNSD dpb. Pusat / PNS
dpk. Pusat.
29. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang tunggu / Peg.
Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg.
Bulanan (Pens. Peg Negeri dpk. Jabatan semula)
30. Digaji menurut (PP / SK) : PP. No. 22 Tahun 2013 G. Pokok Rp. 2.475.100
31. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.290.900
32. Jabatan Struktual / Fungsi : Guru
33. Jumlah keluarga tanggungan : 3 (tiga)
34. S.K Terakhir yang dimiliki : Tingkat No. 823/113/429.202/2014
35. Masa kerja golongan : 11 Tahun 00 Bulan
36. Masa kerja keseluruhan : 12 Tahun 07 Bulan

Keteraangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu). Saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku. Dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui / mengesahkan, Sembulung, 02 Januari 2015

Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan,

DJOHAN SUJAKSO, S.Pd IMAM NAWAWI, S.Pd.I

NIP. 19620508198201 1 005 NIP. 19750705 200801 1 023

Catatan
*) Instansi Induk Adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.

**) Coret yang tidak perlu

- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan Pada Daerah Tk. I /II
- dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / SUAMI

NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN KE
1 SITI MASRUROH Banyuwangi 17 Agustus 1984 - - 01 November 1984 1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :

Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

DARI JENIS DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN

STATUS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTRI / KELA- TIDAK TIDAK PENGADILAN
ANAK KAWIN BEKERJA
SUAMI KE MIN TUNJ SEK / KULIAH KHUSUS (aa)
1 Nadiya Khilmiyarrosikhoh Banyuwangi 06 Agustus 2003 Ak 1 P Dapat - - Sekolah -
2 Keisa Putri Kamila Banyuwangi 04 Mei 2011 Ak 1 P Dapat - - Tidak