Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • DK Form Model

    Diunggah oleh

    Neza Syko
    16 tayangan3 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mengajukan tunjangan keluarga oleh Sarkiyanto, guru di Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuwangi. Ia menikah dengan Sudaryati dan tidak memiliki anak. Formulir ini berisi data pribadi, pekerjaan, dan status keluarganya.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    form-model-dkdoc

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mengajukan tunjangan keluarga oleh Sarkiyanto, guru di Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuwangi. Ia menikah dengan Sudaryati dan tidak memiliki anak. Formulir ini berisi data pribadi, pekerjaan, dan status keluarganya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    16 tayangan3 halaman

    DK Form Model

    Diunggah oleh

    Neza Syko
    Formulir ini digunakan untuk mengajukan tunjangan keluarga oleh Sarkiyanto, guru di Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuwangi. Ia menikah dengan Sudaryati dan tidak memiliki anak. Formulir ini berisi data pribadi, pekerjaan, dan status keluarganya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    Form model DK

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
    INSTANSI INDUK : BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI:
    I. DATA PEGAWAI :
    1. Nama Lengkap : SARKIYANTO, S.Pd
    2. NIP : 196403151985041001
    3. Pangkat/ Golongan ( ruang ) : PEMBINA Tk.I/ IV b
    4. TMT Golongan ( ruang ) : 01 Maret 2013
    5. Tempat/ Tanggal Lahir : Lumajang, 15 Maret 1964
    6. Jenis Kelamin : laki - laki
    7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat lengkap : Dsn. Krajan RT 01
    RW 05 Ds. Songgon
    Kec. Songgon Kab.
    Banyuwangi
    9. TMT Capeg : 01 April 1985
    10. Jenis Kepegawaian : PNSD
    11. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
    12. Digaji menurut ( PP/SK) :
    13. Besarnya Penghasilan : Rp. 5.866.500
    14. Jabatan Struktural/Fungsional : Kepala Sekolah
    15. Jumlah keluarga tertanggung : 1 ( satu )
    16. SK Terakhir yang dimiliki : Nomor : 813.3/998/BKD/-VI/2015
    17. Masa kerja golongan Masa : 01 Tahun 04 Bulan
    kerja keseluruhan : 37 Tahun 09 Bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
    saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Rogojampi, 31 Desember 2023


    Mengetahui/Mengesyahkan : Pegawai yang bersangkutan,
    Kepala Sekolah

    SARKIYANTO, S.Pd
    SARKIYANTO, S.Pd
    NIP. 196310281988071002
    NIP. 199010242014031003
    II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
    A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
    TEMPAT
    NO NAMA ISTERI/SUAMI TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN ISTERI/ SUAMI KE PENGHASILAN/ BULAN
    LAHIR
    1 SUDARYATI Banyuwangi 20 April 1969 - 07 April 1986 pertama -

    B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN


    Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
    Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
    Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

    SUDAH / BELUM PUTUSAN


    STATUS DARI ISTERI/ JENIS DAPAT/ TIDAK MASIH/TIDAK
    NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PENGADILAN
    ANAK SUAMI KE KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/ KULIAH
    KAWIN BEKERJA (KHUSUS AA)

    1 - - - - - - - - - - -

    Anda mungkin juga menyukai