DINAS PENDIDIKAN
Jln. R.A.A Kusumabrata No.3 Tlp. (0265) 773709 Kode POS 46213
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama Lengkap :
2. Nama Gadis Ibu Kandung :
3. Nomor Induk Pegawai (NIP) *)2 :
4. Tempat / Tgl Lahir :
5. Pangkat / Golongan / Ruang :
6. Jabatan :
7. SK. Dari / Tanggal / Nomor :
- terhitung mulai tanggal *)3 :
8. Jenis Kelamin :
9. Agama / Kebangsaan :
10. Alamat Lengkap :
:
:
:
11. Nomor Pokok Wajib Pajak : No. Hp.
12. Jenis Kepegawaian :
13. Status Kepegawaian :
14. Digaji menurut PP 15/2019dengan :
- SK dari/Tgl/Nomor *) :
- Gaji Pokok :
- Terhitung mulai berlaku :
15. Besarnya penghasilan :
16. Jabatan Struktural / Fungsional :
17. Jumlah Keluarga tertanggung :
18. Masa Kerja Golongan :
19. Masa Kerja Keseluruhan :
KETERANGAN
*) 1. Instansi Induk ialah Instansi asal dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
- dpb. I/II = diperbantukan pada daerah Tingkat I/II
- dpb. I/II = diperbantukan pada daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI
PUTUSAN
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
NO NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR NAMA AYAH / IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak
Angkat)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembailkan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.